|
|
Bolno rame |
Bolno rame je karakterizirano bolovima u području ramena i ograničenim pokretima. U liječničkim krugovima pod bolnim ramenom se podrazumjeva periartritis humeroscapularis (PHS). Dijagnoza periartritis humeroscapularis nezaobilazana je u svakodnevnoj praksi te je upotrebljavaju svi, od liječnika opće prakse do specijalista fizijatara i ortopeda. Nakon postavljene dijagnoze PHS, bolesnici su mjesecima podvrgnuti različitim procedurama fizikalne terapije uz česte injekcije u različite djelove ramena.
Bolno rame ili PHS je općenita dijagnoza koja nam samo kaže da nešto nije u redu s ramenom, da je rame bolno s ograničenim pokretima. Prije nego se započne s liječenjem neophodno je postaviti ispravnu dijagnozu kako bi bolesniku pomogli a ne odmogli krivim načinom liječenja. Ukratko ću opisati najčešća oštećenja i bolesti ramena koja se podrazumjevaju pod nazivom bolno rame ili PHS.
1. Subakromijalni sindrom sraza
Bol u ramenu primarno potječe od mekih česti. Najčešći uzrok boli u ramenu je oštećenje tetiva rotatorne manšete. Rotatorna manšeta je tetivno-mišićna ovojnica koja obuhvaća rameni zglob sa svih strana osim donje strane. Sastoji se od četiri mišića:
- subskapularis
- supraspinatus
- infraspinatus
- teres minor
Primarna funkcija rotatorne manšete je dinamička stabilizacija glave nadlaktične kosti u odnosu na lopaticu. Pri podizanju ruke dolazi do kompresije tetiva rotatorne manšete, između glave nadlaktične kosti s jedne strane te s druge strane gornjeg dijela lopatice (akromiona). Takvo stanje je nazvano impingement syndrome (od engleske riječi impinge, što znači udariti o nešto). Hrvatskom jeziku najbolje bi odgovarao izraz "subakromijalni sindrom sraza". Svako suženje subakromijalnog prostora uzrukuje sindrom sraza. Do suženja subakromijalnog prostora može doći zbog oblika akromiona, koštanih izdanaka akromiona, te prijeloma velikog tuberkula nadlaktične kosti. Subakromijalni sindrom sraza djeli se u tri progresivna stadija.
U prvom stadiju dolazi do edema i hemoragije usljed prekomjerne aktivnost ruke iznad glave. Budući se radi o preopterećenju, mirovanjem spontano dolazi do oporavka. Kod sportaša koji se bave sportovima iznad glave, javlja se subakromijalni sindrom sraza sekundarno kao posljedica prednje nestabilnosti ramena.
U drugom stadiju javlja se fibroza i tendinitis kao posljedica ponavljajućih mikrotrauma uz inflamaciju i zadebljanje subakromijalne burze i tetiva rotatorne manšete. Usljed povećanja volumena tetiva i burze smanjuje se subakromijalni prostor te dodatno dolazi do još veće kompresije tetiva rotatorne manšete.
U trećem stadiju daljnim trošenjem tetiva rotatorne manšete, nastaje djelomična ili potpuna ruptura tetiva.
U prvom I drugom stadiju prevladava konzervativno liječenje koje se zasniva na izbjegavanju rad rukom iznad glave, vježbama istezanja i primjeni nesteroidnih antiinflamatornih lijekova. Ako je konzervativno liječenje neuspješno, danas se rutinski obavlja artroskopska operacija dekompresije subakromijalnog prostora kako bi se navedeni prostor proširio i spriječio kontakt glave nadlkatične kosti i lopatice (akromiona).
U trećem stadiju prevladava kirurško liječnje koje se temelji na artroskopskoj rekonstrukciji puknute rotatorne manšete.
2. Ruptura tetiva rotatorne manšete
Najčešći uzrok ruptura tetiva rotatorne manšete je trošenje odnosno degeneracija tetiva rotatorne manšete, a tek sekundarno subakromijalni sindrom sraza. Bolesnici s rupturom rotatorne manšete gotovo su uvijek stariji od 40 godina, žale se na bol u ramenu te slabost pri podizanju ruke. Rotatorna manšeta se može rekonstruirati klasičnom, otvorenom metodom ili artroskopskom metodom (operacija kamerom kroz male rupice na koži). U bolnici Akromion rutinski se izvodi artroskopska transosealna metoda rekonstrukcije rotatorne manšete (vidi poglavlje rotatorna manšeta).
3. Kalcificirajući tendinitis ramena
Kalcificirajući tendinitis ili kalcificirajuća tendinopatija (vapno u ramenu) čest je poremećaj nepoznate etiologije koji se očituje nakupljanjem depozita kalcija u tetivama rotatorne manšete uz spontanu resorpciju kalcifikata i posljedično cijeljenje tetiva. Za vrijeme odlaganja kalcija bolesnik je uglavnom bez većih tegoba. No, za vrijeme resorpcije kalcifikata rame je izrazito bolno zbog nastale vaskularne proliferacije te porasta intratetivnog tlaka. Za vrijeme formativne faze bolesnik se žali više na nelagodu nego na bol. Naprotiv, u akutnoj, resorptivnoj fazi bol je toliko jaka da bolesnik drži ruku uz tijelo i ne dopušta nikakav pokret. Rendgenska snimka i ultrazvuk ramena prikazuje kalcifikat unutar tetiva rotatorne manšete, najčešće tetive supraspinatusa. Kronična, formativna faza zahtjeva konzervativno liječenje uz održavnje pokretljivosti ramena, rijetko instilaciju kortikosteroida. U akutnoj fazi zbog izrazite bolnosti potrebno je punktiranje i lavaža zbog smanjenja intratetivnog tlaka uz istovremeno instiliranje kortikosteroida s lokalnim anestetikom. Bolesnicima koji mjesecima ili godinama imaju kalcifkat u ramenu preporuča se odstranjenje kalcifikata. Odstranjenje kalcifikata se obavlja artroskopskom metodom (Sl. 1). Operacija se obavlja kroz dvije manje rupice na koži veličine 5-6 mm.
 
Slika 1. A. Rameni zglob. Prolaskom igle kroz kalcifikat u tetivi supraspinatusa, igla se ispunila kalcifikatom. B: Subakromijlani prostor. Incizijom tetive izlaze naslage kalcija
4. Smrznuto rame
Smrznuto rame (engl. “frozen shoulder”) je sindrom kojem najbolje odgovara naziv PHS. Radi se o sindromu nepoznate etiologije koji je karakteriziran boli i ograničenim pokretima u ramenu u svim smjerovima. Uzrok smrznutom ramenu mogu biti i druge bolesti uključujući i tumore. Susreće se u bolesnika u dobi od 40 do 60 godina. Češće se susreće kod dijabetičara.
Sindrom smrznutog ramena razvija se kroz 4 faze:
- Faza 1. Obično traje 3-4 mjeseca, bolesnici se žale na bol u ramenu. Bol ograničava pokrete u ramenu. Početak bolesti bolesnici obično vežu za manju ozljedu ruke (Sl. 2).
- Faza 2. Ova faza poznata pod nazivom “faza smrzavanja”, traje od 4 do 6 mjeseci. Ova faza karakterizirana je jakim bolovima I smanjivanju svih pokreta u ramenu. Gubitak pokreta je posljedica skraćivanja I zadebljanja zglobna čahure.
- Faza 3. Faza tri je zapravo smrznuto rame. Traje od 3 do 6 mjesci. Aktivni I pasivni pokreti su ograničeni u svim smjerovima. Bol je manja, javlja se kod naglih pokreta rukom.
- Faza 4. Ova faza je faza oporavka koja traje 6-9 mjeseci. Pokreti u ramenu se postupno vraćaju, bol nestaje.
Promjene su reverzibilne i u većini slučajeva nastupa oporavak unutar 2 godine. Primarno ukrućeno rame klinički je jasan entitet s predvidljivom prognozom u većine bolesnika. U kliničkoj slici aktivni i pasivni pokreti su jednako ograničeni u svim smjerovima. U početnoj fazi zbog boli bolesnik drži ruku u unutarnjoj rotaciji, u zaštitnom položaju te izbjegava upotrebu lakta i šake.
Cilj liječenja je smanjiti bol te spriječiti daljnu ukrućenost ramena. Bitno je upoznati bolesnika s prirodom bolesti. Kod jako bolnih te tvrdokornih slučajeva artroskopski se opušta zglobna čahura koja je skraćena i zadebljana čime se smanjuje bol i skraćuje vrijeme oporavka.
 
Slika 2. inflamacija zglobne čahure oko tetive bicepsa
5. Artroza akromioklavikularnog i humeroskapularnog zgloba
Artroza akromioklavikularnog (AC) zgloba nastaje najčešće kao posljedica ozljeda i nestabilnosti AC zgloba. Bol se javlja pri podizanju ruke iznad 120 stupnjeva te kod izvođenja nagle horizontalne adukcije te pri izvođenju unutarnje rotacije ruke iza leđa. Radiološki postoji suženje zglobne pukotine uz rubne koštane izdanke. Bolesnicima se preporučuje da izbjegavaju rad rukom iznad glave uz uzimanje antiinflamatornih nesteroidnih lijekova. Radi smanjenja boli daje se intraartikularno injekcija steroida. Kod artrotski promjenjenog zgloba artroskopski se resecira vanjski dio ključne kosti.
Artroza ramenog zgloba je karakterizirana kao i sve artroze suženjem zglobne pukotine, sklerozacijom subhondralne kosti i koštanim izdancima. Bolesnici se žale na stalne bolove uz smanjenu pokretljivost ruke. Koštani izdanak (osteofit) javlja se tipično na donjem dijelu glave nadlaktične kosti. Konzervativni način liječnja uključuje primjenu antiinflamatornih nesteroidnih ljekova, smanjenje fizičke aktivnosti te fizikalnu terapiju. U uznapredovala slučajevima indicirana je ugradnja endoproteze ramena.
6. Stražnje iščašenje ramena
Stražnje iščašenje ramena javlja se rijetko ali se obično previdi. Bolesnici s kroničnim, neprepoznatim stražnjim iščašenjem ramena prolaze različite procedure fizikalne terapije bez ikakvog poboljšanja.
Stražnje iščašenje ramena nastaje kod epileptičkog napada, elektrošoka te padu na rame kod jake traume (npr. pad s motora). Klinička slika je karakteristična. Ruka se nalazi u unutranjoj rotaciji iz koje je vanjska rotacija neizvediva. Glavni razlog neprepoznavanju akutnog stražnjeg iščašenja ramena je uz nepoznavanje kliničke slike i neodgovarajuća radiološka obrada. Kod kroničnog stražnjeg iščašenja ramena glava nadlaktične kosti nabija se na stražnji rub lopatice (glenoida) pri čemu nastaje impresijski prijelom glave nadlaktične kosti. O veličini ovog defekta ovisi i način liječenja (Sl. 3). Kod manjih defekata se učini transpozicija dijela glave nadlaktične kosti u nastali defekt. Kod većih defekata ugrađuje se endoproteza ramena.
Slika 3. Stražnja luksacija ramena. Glava nadlaktične kosti je nabijena na stražnji rub lopatice. |
|
|
