Razgovor s pacijentom koji ima učestala iščašenja ramena
- Pacijent: Rame mi je ispalo više od 5 puta, prvi put nakon pada, drugi put ponovno pad, kasnije čak pri naglom zamahu ruke.
- Liječnik: Tko je reponirao, vratio rame ?
- Pacijent: Svaki put doktor u bolnici.
- Liječnik: Da li je ruka bila imobilizirana ?
- Pacijent; Svaki put sam nosio gips 3 tjedna.
- Liječnik: Koliko ste imali godina kada je rame ispalo prvi put ?
- Pacijent: 16 godina.
- Liječnik: Koliko sada imate godina ?
- Pacijent: 18 godina.
- Liječnik: Da li se bavite sportom ?
- Pacijent: Treniram nogomet.
- Liječnik: Odmah moram naglasiti da ne možete izbjeći operaciju. Ako je uzrok iščašenja ozljeda ramena, a pogotovo u osoba u životnoj dobi ispod 20 godina, velika je vjerojatnost bez obzira na vrstu i dužinu imobilizacije, da će rame ponovo iskočiti što se vama i dodgodilo. Vama je bila nephodna operacija već nakon prvog iščašenja.
- Pacijent: Zašto ?
- Liječnik: Prvu luksaciju ste imali u dobi od 16 godina, bavite se sportom, nogometom, koji se ubraja u kontakt sportove, čime povećavate mogućnost ponovne luksacije, što se vama i dogodilo. Osobe starije od 40 godina imaju puno manju mogućnost ponovne luksacije ramena te njima nije neophodna operacija.
- Pacijent: Koju vrstu operacije mi preporučate ?
- Liječnik: Do unazad par godina otvorena, klasična operacija bila je zlatni standard. Najpoznatija je Bankartova operacija. Rez kože je u dužini od oko 8 cm na prednjoj strani ramena. Mora se presjeći tetiva mišića subskapularisa te zglobna čahura. Čahura s labrumom glenoida se fiksira koncima za prednji rub lopatice te se dodatno duplicira, pojača. Poslije operacije obično ostaje ružan ožiljka na koži.U našoj bolnici radimo isključivo artroskopsku metodu kod koje nema rezanja tkiva, nema ožiljka. Objavili smo u vodećem svjetskom časospisu za artroskopsku kirurgiju originalnu metodu za prednju i višesmjernu nestabilnost ramena. Obje metode rutinskim koristimo u svakodnevnom radu. U rame se ulazi s tri rupice svaka veličine od 5-6 mm kroz koje prolazi kamera te kanule, cjevčice, koje služe za prolaz instrumenata. Princip fiksacije je sličan otvorenoj metodi. Postave se obično tri koštana sidra na prednji rub lopatice. Mi koristimo resorptivna sidra s neresoptivnim koncima kojima se fiksira zglobna čahura s glenohumeralnim ligamentima i labrumom na prednji vrat lopatice koji je predhodno osvježen.
- Pacijent: Koje su komplikacije ?
- Liječnik: Kod artroskopske stabilizacije ramena praktično ih nema. Postoji minimalna mogućnost ozljede krvnih žila I živaca.
- Pacijent: Koliko ostajem u bolnici ?
- Liječnik: Jedan dan, operacija na dan dolaska, sljedeći dan ujutro idete kući.
- Pacijent: Da li imam kakvu vrstu imobilizacije ruke ?
- Liječnik: Nosite ortozu za rame 3 tjedna, s tim da se ruka vadi iz ortoze pri čemu se dozvoljava lagana pokretljivost lakta. Ne smije se izvoditi vanjska rotacija ruke. Nakon 3 tjedna započinje se s laganim korištenjme ruke za svakodnevne aktivnosti, prvenstveno osobna higijena. S dva mjeseca se očekuje približno normalna akitvna pokretljivost ramena. Nema formalne fizikalne terapije.
- Pacijent: Kada se mogu vratiti sportu, početi s treninzima ?
- Liječnik: Nakon trećeg mjeseca može se započeti s trčanjem te održavanjem opće kondicije, s treningom možete početi 4 mjeseca nakon operacije s tim da ne smije biti kontakta. Puno opterećenje 6 mjeseci nakon operacije.
- Pacijent: Koliko je postak uspjeha artroskopske operacije, koja je garancija da rame neće nikad više ispasti ?
- Liječnik: Garanacija je 95% da rame nikada neće ispasti ako se pacijent ne bavi sportom. Ako se bavi sportom ili je kvaliteta tkiva slabija, čahura tanka, slabo razvijeni glenohumeralni ligamenti, nedostatak dijela kosti prednjeg ruba glenoida, onda taj postatak iznosi oko 92%.
- Pacijent: Da li je sigurnija otvorena metoda i kada se radi ?
- Liječnik: Nije, postotak ponovne luksacije nakon otvorene operacije praktično je jedank artroskopskoj metodi. Međutim taj postotak ovisi bitno o operateru i načinu stabilizacije ramena. Otvorenu metodu koristimo samo u slučajevima gdje postoji prijelom prednjeg ruba lopatice. Tada se stavlja koštani blok, izvodi se operaciju po Latarjet-u gdje se odvoji korakoidni nastavak s pripadajućim tetivama te se fiksira s dva vijka na prednju stranu vrata lopatice (cijela operacija se izvodi kroz jedan kožni rez veličine 8 cm).
Ukratko o nestabilnosti ramena
Rameni zglob je najpokretljiviji a ujedno i najnestabilniji zglob ljudskog tijela. Pokretljivost ramenu omogućuje obilata zglobna čahure te nesrazmjer između veličine glave nadlaktične kosti i čašice lopatice. Glava nadlaktične kosti je 3 puta veća od čašice. Glenohumeralni ligamenti koji su sastavni dio zgobne čahure glavni su stabilizatori ramena. Dodatno stabilnost ramenu daje i labrum glenoida (hrskavični rub koji okružuje čašicu lopatice). Oštećenje glenohumeralnih ligamenta i labruma uzrokuje nestabilnost ramena. Rame može biti nestabilno u bilo kojem smjeru. Najčešča je prednja nestabilnost ramena (95%).
Kod prednje nestabilnosti ramena glava nadlaktične kosti je djelomično (subluksacija) ili potpuno (luksacija) ispred čašice (sl. 1), a kod stražnje nestabilnosti ramena glava nadlaktične kosti je djelomično ili potpuno iza čašice. Kada uz donju nestabilnost ramena postoji ili prednja ili stražnja ili obje, onda takvu nestabilnost nazivamo višesmjerna nestabilnost ramena.
Slika 1. Prednja luksacija ramena
Najčešći uzrok nestabilnosti ramena je trauma, pad na ispruženu ruku ili pad na rame ili lakat. Kod sportaša koji se bave sportovima iznad glave često dolazi do mikrotrauma te oštećenje ligamento-labralnog kompleksa ramena.
Kod prednje traumatske luksacije ramena vrlo česta posljedica je oštećenje labralnog kompleksa poznatog pod nazivom Bankar¬tova lezija gdje dolazi do oštećenja prednjeg ruba labruma i odvajanja čahure od prednjeg ruba glenoida (Sl.2). Pri pre¬dnjoj luksaciji ramena glava humerusa se nabija na prednji rub glenoida pri čemu nastaje defekt stražnjeg dijela glave humerusa poznatog pod imenom Hill-Sachsova Iezija. Obje lezije se susreću u preko 80% slučajeva. Međutim, kod atraumatske luksacije obje se lezije susreću puno rjeđe. Atraumatska nestabilnost ramena često je udružena s višesmjernom nestabilnošću. Kod atraumatske nestabilnosti dolazi do subluksacije ili luksacije pri izvođenju prirodnog pokreta, npr. bacanje koplja, plivanje i sl.
Slika 2. Artroskopija ramena.
A. Akutna Bankartova lezija, odvojena čahura od glenoida B. Stanje nakon operacije
Liječenje
Liječenje prednje nestabilnosti ramena
Akutnu luksaciju ramena treba što prije i što laganije reponirati. Preporučujemo tehniku trakcije, povlačenjem ruke u smjeru osovine tijela.
Neoperacijsko liječenje traumatske pre¬dnje habitualne luksacije je neuspješno. Međutim, kod atraumatskih luksacija neo¬phodno je započeti konzervativno liječenje koje uključuje rehabilitaciju u trajanju od 6 mjeseci, a koja se zasniva na jačanju mišića rotatorne manšete i stabilizatora lopatice. Ako je ova terapija neuspješna, preporučuje se operacijsko lije¬čenje.
Artroskopija ramena
Artroskopska stabilizacija ramena danas je standardna metoda operacijskog liječenja svih vrsta nestabilnosti ramena. Otvorene metode se koriste kod prijeloma prednjeg ruba glenoida.
Napredak artroskopske tehnologije posljednjih nekoliko godina omogućio je veliku ekspanziju primjene artroskopije ramena. Artroskopijom se utvrđuje dijagnoza i istovremeno liječe aktualne patološke promjene. Brojne su prednosti artroskopske stabilizacije ramena u odnosu na otvorene tehnike. Maksimalna vizualizacija s minimalnom kirurškom inzcizijom (5-6 mm), smanjenje operacijskog vremena i hospitalizacije, manje komplikacija, manji poslijeoperacijski ožiljak, bolja pokretljivost i funkcija ramena. Subtilnu nestabilnost ramena teško je klinički prepoznati. Takva nestabilnost događa se kod sportaša koji se žale samo na bol pri određenom pokretu ruke. Jedina sigurna dijagnostička metoda da se prepozna takva nestabilnost je artroskopija. Oštećenja unutar zgloba kod takvog nestabilnog ramena istodobno mogu biti artroskopski prepoznata i rekonstruirana.
Artroskopska stabilizacija ramena danas je vodeća metoda u liječenju prednje nestabilnosti ramena. Početni neuspjesi bili su rezultat loših operacijskih metoda, pogotovo onih koje su se zasnivale na neanatomskim rekonstrukcijama nestabilnog ramena. Uvođenjem koštanog sidra metalnog ili resorptivnog rezultati su se približili otvorenim metodama. Danas je vodeća metoda intrartikularna tehnika s korištenjem metalnog ili resorptivnog sidra (vijka) s intraartikularnim čvorom (čvor unutar zgloba) (slika 3A i 4). Pored ove tehnike koristimo i svoju orginalnu metodu s ekstraartikularnim čvorom (slika 3B). Prednosti ove tehnike u odnosu na intraartikularni čvor je u istodobnoj fiksaciji labruma i zatezanju zglobne čahure, boljem cijeljenu zglobne čahure jer se fiksira vanjski, fibrozni sloj čahure te postavljanju artroskopskog čvora izvan zgloba. U slučajevima gdje je izuzetno loša kvaliteta ili nedostatak glenohumeralnih ligamenata izvodi se intaartikularna tehnika.
Slika 3A. Stabilizacija ramena koštanim sidrom i intraartikularnim čvorom.
Slika 3B. Stabilizacija ramena koštanim sidrom i ekstraartikularnim čvorom.
Slika 4A. Kronična Bankartova lezija (ALPSA)
Slika 4B. Odvajanje labruma od vrata lopatice
Slika 4C. Stanje nakon fiksacije zglobne čahure I labruma
Stražnja nestabilnost ramena
Stražnja luksacija ramena je vrlo rijetka, međutim vrlo često se dijagnoza postavlja kasno. Bolesnici provode tjedne i mjesece na terapiji bez ikakvog rezultata. O proteklom vremenu te veličini defekta glave humerusa, ovisi i način liječenja. Kod manjih defekata se učini transpozicija dijela glave nadlaktične kosti u nastali defekt. Kod većih defekata i destrukcije glenoida ugrađuje se endoproteza ramena Kod stražnje subluksacije ramena izvodi se artroskopska stražnja kapsulorafija.
Višesmjerna nestabilnost ramena
Kod višesmjerne nestabilnosti ramena ključna je donja nestabilnost kojoj je priključena prednja ili stražnja nestabilnost. Većina bolesnika s višesmjernom nestabilnosti ima opću labavost zglobova te često i emocionalni poremećaj. Prvi korak u liječenju višesmjerne nestabilnosti ramena je intenzivno jačanje mišića rota¬torne manšete i stabilizatora lopatice. Ako nema poboljšanja nakon 6 mjeseci, preporuča se operacija. Do prije par godina prednost je imala otvorena metoda, a danas se artroskopska stabilizacija ramena kod višesmjerne i stražnje nestabilnosti ramena izvodi rutinski. Stabilizaciju ramena kod višesmjerne nestabilnosti postiže se artroskopskom kapsulorafijom koja uključuje nabiranje stražnjeg, donjeg i prednjeg dijela zglobne čahure te zatvaranje rotatornog interval (slika 5).
Slika 5. Prednja i stražnja ekstraartikularna stabilizacija ramena, nabiranjem zglobne čahure. |
