049 587 487, 01 6445 820
Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju lokomotornog sustava AKROMION sa sjedištem u Krapinskim Toplicama, Ljudevita Gaja 2

Šivanje meniska koljenskog zgloba

U ovom osvrtu govoriti ćemo o ozljedi najvažnijih ligamenata. To je prednja i stražnja ukrižena sveza, te nutarnji i vanjski kolateralni ligament.
Funkcija ligamenata koljena.
Prednja i stražnja ukrižena sveza imaju funkciju najvažnijih pasivnih stabilizatora koljena i stabiliziraju koljeno najviše u sagitalnoj ravnini. Kolateralni ligament stabiliziraju koljeno u frontalnoj ravnini. Udruženo navedeni ligamenti stabiliziraju koljeno u svim smjerovima.


Sl. 1. Medijalni kolateralni ligament (A) i lateralni kolateralni ligament (B) i prednji ukriženi ligament u ispruženom položaju (C) i u fleksiji koljena od 30 st. (D)

Mehanizam ozljede
Prednja ukrižena sveza puca izolirano ili udruženo s ostalim strukturama. Mehanizam izolirane rupture prednje ukrižene sveze je nagla deceleracija, odnosno kontrakcija kvadricepsa (doskok, skijanje…). Udružena ozljeda prednje ukrižene sveze nastaje mehanizmom abdukcije i vanjske rotacije potkoljenice, često je udružena s rupturom medijalne kolateralne sveze i rupturom medijalnog ili lateralnog meniska. Ozljeda stražnje ukrižene sveze načešće nastupa udarcem po potkoljenici s prednje strane. Kolateralni ligament (pobočne sveze) pucaju valgus ili varus stresom, odnosno udarcem u koljeno s vanjske ili nutarnje strane.
 
Liječenje ozljeđenih ligamenata koljena
Izolirane ozljede kolateralnih ligamenata, a najčešće je to medijalni kolateralni ligament, najčešće se liječe konzervativno nošenjem steznika (ortoze) u trajanju od 6 tjedana uz intenzivne fizikalne procedure koje su neophodne.


Sl. 2. Liječenje izolirane rupture medijalnog (nutarnjeg) kolateralnog ligament koljena ortozom.

U slučaju ufružene ozljede, puknuća prednje ukrižene sveze i kolateralnog ligamenta, čest je postupak svođenje ozljede na izoliranu konzervativnim liječenjem kolateralnog ligamenta i eventualno drugih ozljeda mekih česti na naveden način, Nakon toga se pristupa operacijskom liječenju rupture prednje ukrižene sveze.
Indikacija za operacijsko liječenje prednje ukrižene sveze
Što je bolesnik mlađi, motiviraniji i ima manje artroze te se želi  baviti sportom i ostalim tjelesnim aktivnostima, prije će se odlučiti za operacijsko liječenje. Konzervativno liječenje sastoji se u jačanju muskulature i na taj način aktivnoj stabilizaciji koljena. Indikacije za vrstu liječenja ozljede prednje ukrižene sveze prikazane su na Sl 3.
KONZERVATIVNO LIJEČENJE
 
  • Stariji bolesnik
  • Više artroze
  • Više bolova
  • Sjedilački način života
  • Nezainteresiranost za sport
  • Nedostatak motiviranosti
 
OPERACIJSKO LIJEČENJE
  • Mlađi bolesnik
  • Manje artroze
  • Dobra muskulatura
  • Motiviran za sport
  • Nezadovoljan konzervativnim liječenjem
  • Visoka motiviranost tijekom rehabilitacije
 
Sl. 3. Indikacije za konzervativno ili operacijsko liječenje prednje ukrižene sveze.

Operacijsko liječenje rupture prednje ukrižene sveze.
 
Danas prevladavaju tri  operacijke metode, jedna se sastoji u rekonstrukciji sa srednjom trečinom patelarnog ligamenta, a druga s tetivama hamstring muskulature a puno rjeđe tetivom četveroglavog mišića. Mogu se uzimati autologni presadci, ili homologni (od davatelja.


Sl. 4. Ruptura prednjeg ukriženog ligament (A). Nakon čišćenja interkondilarne jame (B) učinjena rekonstrukcija učetverostručenom tetivom m.  semitendinosusa i gracilisa transtibijalnim putem (C).

Suvremena metoda rekonstrukcije prednje ukrižene sveze
Tijekom rekonstrukcije prednje ukrižene sveze neophodno je plasirati presadak na anatomska hvatišta, danas se to radi tzv. anteromedijalnim pristupom u koljeno. Na platou goljenične kosti potrebno je prepoznati anatomsko mjesto u području eminencija, a na bedrenoj kosti u području lateralnog zida


Sl. 5. Anatomska hvatišta na tibiji (A), 5 mm ispred spojnice obje eminencije i na femuru (B) na raskrižju interkondilarnog grebena i lateralne bifurkacije

Nakon što se učini tunel na anatomskom hvatištu femura, učini se i na tibiji. Ligamentarni presadak tetive mišića semitendinosusa i gracilisa se provlači kroz tunel na tibiji u tunel na femuru.S gornje strane se fiksira titanijumskom kopčom a na donjoj strani interferentnim vijkom, resorptivnim. Na kraju zahvata kretnje u koljenu su slobodne, koljeno je stabilno. Video 1.
 

Video 1. Prikaz rekonstrukcije prednje ukrižene sveze tetivama hamstringsa

Budući da je građa prednje ukrižene sveze jako složena, sastoji se od anteromedijalnog  i posterolateralnog tračka. Svaki se zateže u drugom stupnju fleksije. Kako bi se što više  priblišili funkciji prirodne ukrižene sveze, u zadnje vrijeme se rekonstrukcija prednje ukrižene sveze radi s dva tračka (Sl. 6)


Slika 6. Rekonstrukcija prednje ukrižene sveze sa dva tračka, rekonstrukcijom anteromedijalnih i posterolateralnih tračaka.
 
Rehabilitacija nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze
Drugi dan nakon operacije vadi se dren, i započinje rehabilitacija. Bolesnik se vertikalizira, počinje hodati a nogu opterećuje do granice bola. Uspostavlja se postepeno pun opseg kretnji koljena, provode se vježbe jačanja muskulature. Kroz 3 do 4 tjedna odbaciju se postepeno štake, i nakon 6 tjedana u osnovi se završava s medicinskom rehabilitacijom.i bolesnik se vraća na posao ako nema većih tjelesnih opterećenja. Dalje bolesnik provodi vježbe sam, odlazi na sportsku rehabilitaciju u teretanu, pliva, vozi bicikl, a sve prema pisanim uputama. Tjelesno opterećnje se postepeno povečava trčanjem. Nakon 6 do 8 mjeseci od operacijskog liječenja bolesnik se može vratiti u puno sportsko opterećenje.
 
A što kod zaostalih tegoba nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze
Ako nakon operacijskog liječenja i dobro provedene fizikalne terapije zaostane ograničena kretnja u koljenu, uz bolove, ako je koljeno stabilno, ili pak labavo, potrebno je provesti kvalitetnu dijagnostiku uz upotrebu magnetske resonance a ponekad i CT-a.. Najčešće se radi o tehnički loše planiranom presadku, odnosno to se događa ako se ne rekonstruiraju anatomska hvatišta ligament, ili je greška u fiksaciji presadka. Potrebno je učiniti novi operacijski zhvat i novu rekonstrukciju prednje ukrižene sveze. Za navedeno je potrebno veliko iskustvo operatera (Sl. 7)
 

Slika 7. Nova rekonstrukcija prednje ukrižene sveze. Hvatište prvobitnog presadka previše naprijed (A), uklonjen je i učinjen novi tunel na anatomskom hvatištu, prijašnji tunel označen strelicom (B). Stanje nakon religamentoplastike (C)

Ruptura stražnje ukrižene sveze
Na sreću događa se puno rjeđe. Liječenje započinje konzervativno, imobilizacijom u ortozi. Ako zostane stražnja nestabilnost veća od 15 do 20 mm, i bolesnik ima bolove i osjećaj nestabilnosti, pristupa se operacijskom liječenju. Rekonstrukcija se radi s istim presadcima kao i u slučaju prednje ukrižene sveze.


Slika 8. Princip rekonstrukcije stražnje ukrižene sveze (A), stanje nakon rekonstrukcije stražnje ukrižene sveze tetivama m. semitendinosusa i gracilisa (B)

Poslijeoperacijski tretman je nešto duži i zahtijeva dodatnu suradnju bolesnika s operaterom i fizioterapeutima.
Rezervirajte svoj termin: Naručite se