049 587 487, 01 6445 820
Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju lokomotornog sustava AKROMION sa sjedištem u Krapinskim Toplicama, Ljudevita Gaja 2

Šivanje rupturiranog meniska koljenskog zgloba

SAŽETAK
 
Cilj: Prikazati osnove anatomije i histologije meniska koljenskog zgloba, biomehaničke karakteristike, mogućnosti kirurškog liječenja, operacijske tehnike šivanja meniska i rezultate operacijskog liječenja.
Materijal i metode: S razvojem i napretkom artroskopije i artroskopske tehnike liječenja rupture meniska posljednjih tridesetak godina razvile su se i razne minimalno invazivne, sigurne i učinkovite tehnike njegova šivanja. U našoj Bolnici u razdoblju od rujna 2008. godine do kolovoza 2014. godine učinjeno je 2061 artroskopija koljena. Ruptura meniska nađena je kod 1321 pacijenta (64%) od kojih je kod 203 pacijenata (15.4%) učinjeno šivanje meniska. Koristili smo se tehnikama šivanja out -in, in-out te all-in (RapidLoc i FasT-Fix).

Od 175  pacijenata  koje smo prospektivno pratili, prosječne životne dobi 27 (14-52) godina, 120 (69%) su bili muškarci, a 55(31%) žene. Sportom se rekreativno bavilo 88 (50.3%)  pacijenata, a 42 (24%)  aktivno. Pet pacijenata se bavilo sportom profesionalno i unatoč produženoj rehabilitaciji odlučili su se za šivanje meniska. Ruptura medijalnog meniska  155 pacijenta) bila je 7 puta češća nego lateralnog meniska (22 pacijenta). Ruptura prednje ukrižene sveze bila je prisutna kod 87 (50%) pacijenata. Pacijente smo pratili 36 (7 - 66 mjeseci). Bolesnike smo pratili prospektivno redovitim ambulantnim kontrolama, a na kraju smo izvršili funkcionalno testiranje pomoću Lysholm i Tegner upitnika, istovjetno testiranje provedeno je i prije operacijskog zahvata.

Rezultati istraživanja: Lysholm upitnik je prije operacije iznosio u prosjeku 59, a poslije operacije 92. Tegner upitnik je prije operacije u prosjeku iznosio 6.3, a poslije operacije u prosjeku 5.4. Od 135 pacijenta koji su se prijeoperacijski bavili sportom, njih 68 (50%) vratilo se potpuno istoj razini aktivnosti u sportu. Od komplikacija smo imali kod dva bolesnika pojavu subkutanog seroma na mjestu šavi medijalnog meniska. Kod 27 (15.4%) pacijenta učinjena je naknadna artroskopija. Od tih 27 bolesnika, njih 15 (56%) je imalo novu povredu koljena nakon šivanja meniska. U 24 pacijenta učinjena je meniscektomija, a u dva pacijenta učinjena je ponovna fiksacija meniska sa jednom Omni span kopčom. Kod jednog pacijenta smo učinili opuštanje šavi lateralnog meniska ispred tetive popliteusa i na taj način vratili normalnu pokretljivost lateralnog meniska. Postotak pacijenata bez komplikacija iznosio je  84.6%, tako da možemo zaključiti da je u istom postotku rezultat liječenja meniska šivanjem bio uspješan .

Zaključci: Šivanje meniska je postupak koji omogućuje izlječenje kod određenih ruptura meniska koljenskog zgloba i na taj način sprječava nastanak ranog osteoartritisa. Iako zahtjeva iskustvo operatera, poseban instrumentarij i produžuje rehabilitaciju u odnosu na meniscektomiju, šivanje meniska pokazuje izrazito dobre rezultate, osobito ukoliko se šivanje učini zajedno sa rekonstrukcijom prednje ukrižene sveze.
 
Ključne riječi: šivanje meniska, popravak meniska, koljeno, meniskus
 
UVOD                                            
 
Anatomska građa i funkcija meniska
 
Koljeni menisci su dvije elastične, srpolike (polumjesečaste), vezivno-hrskavične tvorbe koje ostvaruju sukladnost zglobnih površina bedrene i goljenične kosti. Gornje ploštine su konkavne i stoga skladno artikuliraju s konveksnim kondilima bedrene kosti, dok su donje ploštine ravne u skladu s ravnim zglobnim ploštinama goljenične kosti. Prednji i stražnji rog meniska imaju hvatište na platou goljenične kosti.  Vanjski rub meniska je zadebljan i vezan uz zglobnu čahuru, dok se prema sredini zgloba stanjuje i oblikuje tanak slobodni rub. Stoga menisci na presjeku imaju oblik klina (sječiva sjekire). (1,2,6,7,35,54). Periferni dio oba meniska je rubno vezan koronarnim ligamentima uz gornju ploštinu goljenične kosti. Medijalni menisk je čvrsto vezan i uz duboki sloj medijalnog kolateralnog ligamenta, što ograničava njegovu mobilnost u odnosu na lateralni menisk.  Zbog toga se teže izmakne i to je razlog njegovim češćim ozljedama. Lateralni menisk je morfološki više promjenjiv po veličini, debljini, obliku i pokretljivosti. Stražnji rog lateralnog meniska je vezan uz femur prednjim (Humphreyev) i stražnjim (Wrisbergov) meniskofemoralnim ligamentima (6). Prednji rogovi medijalnog i lateralnog meniska su međusobno povezani transverzalnim ligamentom. Sve ove veze meniska sprječavaju njihovu ekstruziju van zgloba tijekom opterećenja.
 
Menisci su građeni od 70% vode i 30% organske tvari. Organsku tvar čine većinom vezivna vlakna (75%), i to najvećim dijelom kolagen tip I, za razliku od hrskavice koja je građena od kolagena tip II (2,6,55). Kolagena vlakna su na površnim slojevima postavljena radijalno, u dubokom sloju uzdužno ili cirkularno, dok na samoj perfieriji tvore mrežu. Ovakav raspored kolagenih niti, kao i njihova valovitost i uzdužna usukanost daju meniscima čvrstoću i elastičnost (1,2). 
Menisk je vaskulariziran od gornjih i donjih ogranaka medijalne i lateralne genikularne arterije, koji tvore perimeniskealni kapilarni splet. Pri rođenju je u cijelosti vaskulariziran, a do dobi od 10 godina ta vaskularizacija se smanji na 10 do 25% periferije lateralnog meniska i 10 do 30%  periferije medijalnog meniska. Stoga Arnoczky (3) dijeli meniskus u tri zone: crvena (“red” ili Henschenova perikapsularna) zona predstavlja perifernu, vaskulariziranu zonu meniska, crveno-bijela (red-white) zona je prijelazna, a bijela (white) zona predstavlja nutarnji avaskularni dio meniska i prehrana tog dijela meniska odvija se isključivo difuzijom hranjivih tvari iz sinovijalne tekućine (1,2,6,23) (Slika 1 )


Slika 1. Zone vaskularizacije meniska
 
Uz krvne žile u koljenski zglob, pa tako i u periferiju meniska ulaze i ogranci stražnjeg tibijalnog, femoralnog i obturaturnog živca, koji zajedno sa 3 vrste mehanoreceptora (Ruffini, Pacini i Golgi) ostvaruju proprioceptivnu ulogu meniska (6).
Polumjesečastim oblikom i specifičnom vezivno-hrskavičnom građom, meniscima je omogućena višestruka funkcija u koljenskom zglobu. Menisci imaju sposobnost radijalnog istezanja, što im omogućuje ravnomjernu raspodjelu opterećenja i absorpciju pritiska.  (Slika 2)
 

Slika 2. Sposobnost radijalnog rastezanja meniska.
 
Oni raspršuju opterećenje na čitavu femorotibijalnu zglobnu površinu, absorbiraju udarce, stabiliziraju zglob, olakšavaju klizanje (kretnje u zglobu), poboljšavaju lubrifkaciju zglobnih tijela i samim time i prehranu hrskavice, sprječavaju hiperekstenziju (pasivni su stabilizatori) i imaju proprioceptivnu ulogu. Prenose otprilike 50% opterećenja koje se prenosi kroz koljenski zglob u ekstenziji i oko 85% pri fleksiji koljena od 90˚ kada dolazi do pomicanja meniska prema straga. Stražnji rogovi meniska, a osobito stražnji rog medijalnog meniska, djeluju kao sekundarni stabilizatori koljena, odnosno sprječavaju translaciju platoa tibije prema naprijed (11) i od svih djelova meniska najviše pridonose smanjuju pritiska na hrskavicu kondila (19).
Na taj način dodatno usporavaju nastanak osteoartritisa koji bi nastupio brže kod nestabilnog koljena kod kojeg je učinjena meniscektomija (6,11,17,23).
Uklanjanje medijalnog meniska rezultira smanjenjem kontaktne površine za 50 do 70% i povećanjem opterećenja na mjestu kontakta za 100%. Potpuna lateralna meniscektomija uzrokuje 40 do 50% manju kontaktnu površinu i čak 200 do 300% veće opterećenje na mjestu kontakta. (Slika 3)
 

Slika 3. Smanjenje kontaktne površine i povečanje opterećenja na mjestu kontakta između  dva kondila nakon meniscektomije. Koljeno prije (a) i poslije (b) mensicektomije.
 
Djelomična meniscektomija u iznosu od svega 10% površine meniska rezultira s povečanjem opterećenja na mjestu kontakta za 65%. Povećanje opterećenja na mjestu kontatkta ovisi i o vrsti meniscektomije. Nakon meniscektomije cijelom dužinom dolazi do većeg pritiska na hrskavicu, nego nakon meniscektomije prednjeg ili stražnjeg roga u istom postotku odstranjene površine meniska.(8)  Iz svega je vidljivo da je funkcija intaktnog meniska iznimno važna za očuvanje hrskavičnog pokrova i funkcije koljena, tj. sprečavanja ili usporavanja nastanka osteoartritisa (2,6,51,8).
Ruptura meniska je jedna su od  najčešćih  ozljeda koljenskog zgloba. Čine oko 75% intraartikularne patologije koljena (21,49). Godišnja incidencija ozljede meniska je 60-70 na 100 000 koljena. Muškarci su 4 puta zastupljeniji od žena. Najčešće su vertikalne rupture meniska, najviše kod pacijenata u 4. desetljeću života, dok se horizontalne  rupture češće nađu kod pacijenata u 5. desetljeću života (9). Dokazano je da povećana tjelesna težina i varus koljena povećava rizik za rupturu medijalnog meniska (10).
Ruptura meniska nastaje kao posljedica degeneracije, traume, ili njihove kombinacije. Medijalni menisk, osobito njegov stražnji rog, stradava četiri puta češće nego lateralni (5). Ruptura meniska može se javiti kao izolirana ozljeda ili udružena s drugim ozljedama koljena (npr. zlokobni trijas - ozljeda medijalnog kolateralnog ligamenta, medijanog meniska i prednje ukrižene sveze). Ruptura stražnjeg roga meniska je češće udružena s rupturom prednje ukrižene sveze, a rupture u obliku flapa su češće povezane sa degenertivnim promjenana kondila. (9)
 
 
Liječenje rupture meniska
 
Iako je niz godina metoda liječenja rupture meniska bila subtotalna meniscektomija sve do u vaskulariziranu zonu, ubrzo se uvidjelo da menisk ne regenerira, nego samo reparira i može narasti najviše do jedne trećine svog normalnog volumena, što je  nedovoljno za normalnu funkciju meniska (1,50,52) (Slika 4).
 

Slika 4. Nakon subtotalne meniscektomija (a) menisk  može narasti samo do 1/3 svog volumena.  (b)
 
Sve to dovodi do ranih degenerativnih promjena koljena. Zato meniscektomiju treba izbjegavati kad god je moguće, a ako se meniscektomija mora učiniti, za preporučiti je da bude što poštednija, da se odstrani što manji, samo rupturirani dio meniska.
 
 
Šivanje meniska
 
Pristup rješavanju rupture meniska zahtijeva pažljiv individualni pristup. Prije odluke o šivanju meniska moramo uzeti u obzir razne čimbenike – subjektivne tegobe, razinu pacijentove tjelesne aktivnosti, životna dob, očekivanja pacijenta i eventualne popratne ozlijede.  
Prvo šivanje meniska otvorenom metodom izveo je 1883. godine Thomas Annandale. (13,14)
Međutim, šivanje meniska nije postalo popularno sve do kasnih 70-ih godina prošlog stoljeća. DeHaven (18)  je popularizirao otvorenu metodu  šivanja meniska kao alternativu meniscektomiji.
Razvojem artroskopske tehnike i ostalim tehničkim preduvjetima ostvarili su se  uvjeti za minimalno invazivano liječenje ruptura meniska. Prvo artroskopsko šivanje je izveo Hirosho Ikeuchi 1969. godine. Vremenom je ovaj način liječenja postao opće prihvaćena metoda (4,11).
Nažalost nije moguće zašiti svaku rupturu meniska. Za šivanje rupturiranog meniska neophodno je poznavanje njegove vaskularizacije. Kako je za cijeljenje rupturiranog meniska neophodna opskrba krvlju vidljivo je da je za šivanje najpogodnija crvena (red) zona (Slika 5),  a nešto manje crveno-bijela (red-white) zona. Nasuprot toj činjenici Kurzweil i suradnici (57) su pregledom literature pronašli 98 horizontalnih ruptura koje su zacijelile u 78% a zahvačale su i bijelu avaskularnu zonu meniska. To je skoro isti rezultat liječenja kao i kod ruptura u crvenoj i crveno-bijeloj zoni. (32)
 

Slika 5. Svježa ruptura meniska u crvenoj zoni
 
 
Pri odluci o šivanju meniska važna je i vrsta rupture. Za šivanje su najpogodnije uzdužne rupture od 1-2 cm dužine u vaskularnoj zoni i rupture na meniskokapsularnom spoju (Slika 6). Duže uzdužne rupture poput drške košarice (bucket handle) također se  mogu reponirati i vrlo uspješno stabilno fiksirati.  Indikacija je upitna kod poprečnih, horizontalnih ruptura, ruptura u obliku flapa, te raznih degenerativnih ruptura. Važna je i kvaliteta samog meniska koji ne smije biti rastrgan ili degenerativno promijenjen  (Slika 7).


Slika 6. Uzdužna ruptura u vaskularnoj zoni na meniskokapsularnom spoju najpogodnija je za šivanje.
 


Slika 7. Rupture meniska koje nisu pogodne za šivanje. Transverse  tear (a), flap tear (b), cross tear (c), horizontal tear (d), degenerative tear (e) , combined tear (f).
 
 
Za šivanje meniska su najpogodniji mlađi pacijenti (ispod 40, a po nekim autorima i do 50 godina starosti) sa svježom ozljedom meniska (po mogućnosti do 2 mjeseca), bez ozljede ukriženih ligamenata ili uz rekonstrukciju prednje ukižene sveze u istom aktu.

Premda je stabilnost koljena prema većini autora preduvijet za šivanje meniska, neki autori ostavljaju mogućnost šivanja meniska kod pacijenata s rupturom prednje ukrižene sveze, a bez njene rekonstrukcije (20,21).
Kimura i suradnici (24) su pokazali da je zbog svoje povećane mobilnosti kod lateralnog meniska s rupturom u predjelu tetive popiteusa bolje učiniti subtotalnu meniscektomiju ili šivanje meniska, nego djelomičnu meniscektomiju. Zato što sa djelomičnom meniscektomijom još povečavamo mobilnost lateralnog meniska i na taj način povečavamo nestabilnost koljena i trenje između unutarnjih struktura u koljenu.     
 
 
Operacijske tehnike šivanja meniska
 
Postoje tri osnovne tehnike šivanja meniska, tehnika šivanja izvana- unutra (outside-in), iznutra-van (inside-out) i sve unutra (all-inside).  Svaka od njih ima svoje prednosti i mane.  Dobro je znati i imati opremu za više operacijskih tehnika, budući da se često kombiniraju. Jedna tehnika se ne može koristiti za sve dijelove meniska, tako da kod uzdužne rupture koja zahvaća stražnji rog, trup i prednji rog meniska (bucket handle) često primjenjujemo sve tri tehnike  šivanja. Preporuča se da se tehniku izvana-unutra koristi za prednji rog, iznutra-van za trup a stražnji rog se najčešće šiva tehnikom sve unutra.
Zbog horizontalno postavljenih kolagenih niti unutar meniska vertikalne šavi su čvršće od onih postavljenih horizontalno i one danas predstavljaju zlatni standard kod šivanja meniska (16) (Slika 8).
 

 
Slika 8. Vertikalna šav (a) radi svoga položaja obuhvaća snopove kolagenih vlakana, dok je horizontalna šav (b) postavljen u ravnini sa slojevima kolagenih vlakana. Iz tog razloga vertikalna šav postiže veću čvrstoću. 

Prije samog šivanja potrebno je osvježiti rubove rupturiranog meniska kako bi se otvorile krvne žile i omogučilo snabdijevanje rupturiranog i zašivenog dijela krvlju koja sadrži faktore rasta, fibrin i trombocite. Sve navedeno je bitne za cijeljenje rupture. To se vrši pomoću raspe ili motoriziranog instrumenta  a druga mogućnost je trepanacija (probadanje) meniska iglom perkutano. Na taj način se omogućuje uraštanje krvnih žila u slabije prokrvljeni dio meniska. Kod izoliranih ruptura meniska preporuča se i postavljanje fibrinskog ugurška u samu rupturnu pukotinu. Fibrinski ugrušak se priprema od periferne krvi pacijenta (4,5,6,7,11).
 
Ranije se  više koristilo resorptivni konac (PDS), s namjerom da ne oštećuje zglobna tijela, ali se pokazalo da se prebrzo razgrađuje da bi osigurao sigurno cijeljenje rupture. Reakcija organizma na resorpciju konca može dovesti do razvoja subakutanih seroma. Stoga se u posljednje vrijeme koristi više neresorptivni konac koji ostaje u zašivenom menisku trajno  i na taj način ga dodatno učvršćuje.
Pravilo je da se  stavi po jedna šav na svakih 5 mm rupture (4,5). Testiranjima se pokazalo da su šavi čvršće od implantata za šivanje meniska (15).
 
Tehnika  izvana-unutra (outside-in)
 
Ovu kiruršku tehniku su uveli Warren, Morgan i Casscalles (7). Pogodna je za šivanje prednjih rogova oba meniska, nešto manje za trupove meniska. To je ujedno i najjeftinija i najdostupnija tehnika budući da se može izvesti  s dvije obične injekcijske igle promjera 1.2 mm. (Slika 9). Fiksacija meniska je u dvije točke, što nam daje mogućnost postavljanja vertikalnih i horizontalnih šavova prema želji.


Slika 9. Dvije obične injekcijske igle promjera 1.2 mm. koje se koriste za šivanje meniska tehnikom izvana-unutra.
 
Perkutano se, pod kontrolom artroskopa, u koljeno uvodi prva igla (slika 10a i 11a) zajedno s koncem kroz rupturu meniska, a pored nje druga igla s koncem.(Slika 10b i 11b)  Prvi konac se pomoču instrumenta provuče kroz omču drugog.(slika 10c i 11c)  Zatim se druga igla s omčom konca izvuče iz koljena te sa sobom izvuče i kraj prvog konca. (slika 10d i 11d)  Na taj način se formira šav koji se može postaviti vodoravno, okomito ili koso.(slika 10e i 11e)  Nakon male incizije kože, preparira se potkožno tkivo, krajevi konca se vade sondicom, zategnu i čvor se plasira preko zglobne čahure subkutano (slika10f  i 11f) (4,5,22) .


Slika 10) Tehnika šivanja s dvije igle izvana-unutra (out-inside).


Slika 11.) Shematski prikaz tehnike šivanja s dvije igle izvana-unutra (out-inside).
 
 
Nedostatak ove tehnike  je što pri šivanju stražnjih dijelova meniska postoji opasnost od ozljede neurovaskularnog snopa u zakoljenskoj jami, osobito n.peroneusa pri šivanju lateralnog meniska i n. saphenusa pri šivanju medijalnog meniska. Zato se treba držati pravila da se subkutani šavi ne postavljaju iza stražnjeg ruba medijalnog i lateralnog kolateralnog ligament. (4,5,6,7,11).
 
 
Tehnika  iznutra-van (inside-out)
 
Ovu operacijsku tehniku je uveo Henning 1980. godine (4). Za ovu tehniku potrebno je imati poseban operacijski instrumentarij. Autori koriste operacijski instrumentarij Smith & Nephew koji se sastoji od jednostrukih i dvostrukih cjevčica kojima se provode igle, najčešće u paru (Slika 12).
 

Slika 12) Prilagodljive jednostruke i dvostruke cjevčice kojima se usmjeravaju i provode igle.
 
Cjevčica se može modelirati prema potrebi pod različitim kutevima što je prednost u odnosu na druge tehnike šivanja. Modeliranje cjevčica nam omogućava prilagođavanje anatomiji pojedinog koljena .
Nakon što se pod kontrolom artroskopa cjevčica postavi na mjesto gdje se želi postaviti  šav (slika 13a i 14a), naizmjenično se obje igle provlače kroz menisk (slika 13b i 14b), kroz potkožu i kožu van zgloba (slika 13c i 14c). Zatim se konac koji je provučen kroz ušicu obje igle zajedno s iglama provlači kroz menisk, potkožu i kožu  (slika 13d i 14d).  Na ovaj način krajevi konca ostaju izvan koljena, a čvor se također postavi  s vanjske strane na čahuri, subkutano nakon male kožne incizije (slika 13e i 14e).  Ova tehnika je pogodna za šivanje trupa meniska. Fiksacija meniska je u dvije točke i šavi se također mogu postaviti okomito, vodoravno i koso (slika 13f i 14f).
 
 

Slika 13.) Tehnika šivanja iznutra-van (inside-out).



Slika 14.) Shematski prikaz tehnike šivanja iznutra-van (inside-out)
 
 Isto kao i kod tehnike izvana prema unutra i kod ove tehnike se pri šivanju stražnjeg roga  postavljanjem subkutanih šavi može ozljediti n. saphenusa i n. peroneusa.
Kod rupture lateralnog meniska u predjelu tetive popliteusa koristeći tehniku iznutra –van zbog specifične anatomije i mobilnosti lateralnog meniska ne smijemo postaviti subkutane šave i na taj način fiksirati lateralni menisk za zglobnu čahuru ili tetivu popliteusa.  Zato tehniku iznutra-van moramo modificirati i šav postaviti ispred tetive popliteusa, između meniska i čahure.  
Na grupi slika pod brojem 15 vidi se uzdužna ruptura lateralnog meniska ispred tetive popliteusa (slika15a i 16a) . Modularnom cjevčicom pozicioniramo mjesto gdje želimo postaviti šavove (slika 10b i 16b). Provlačimo oba dva kraja konca kroz menisk, potkožu i kožu izvan koljena (slika 15c i 16c). Zatim pronalazimo oba kraja konca između meniska i čahure i vraćamo ih u koljeno. Nakon toga oba ktaja konca izvlačimo kroz lateralni portal van koljena (slika 15d i 16d). Na kraju spuštajući klizni čvor iza meniska (a ispred tetive popliteusa) (slika 15e i 16e) fiksiramo rupturu meniska ostavljajući lateralni menisk i dalje mobilnim.(slika 15f i 16f).
 

Slika 15.) Modificirana tehnika iznutra-van za fiksaciju rupture lateralnog meniska u predjelu ispred tetive popliteusa.


Slika 16.) shematski prikaz modificirane tehnike iznutra-van za fiksaciju rupture lateralnog meniska u predjelu ispred tetive popliteusa.
 
Tehnika sve unutra (all-inside)
 
Kako bi se olakšalo šivanje meniska i smanjio rizik oštećenja neuravaskularnih struktura u prvoj generaciji šivanja tehnikom sve unutra (all-inside reapirs) 1991. godine Morgan (4,17) je predstavio intraartikularno šivanje meniska. Ova tehnika se sastoji od stavljanja  šava intrartikularno kroz rupturu meniska pomoću zaštitnih  zavijenih kuka postavljenih u zakokljenskoj jami. To je vrlo zahtjevna tehnika za koju su potrebni dodatni posteromedijalni i posterolateralni  ulazi (portali), kao i veliko iskustvo operatera.
U drugoj generaciji razvili su se posebni instrumenti pomoću kojih su se implantati postavljali  kroz rupturu i fiksirali su se pomoću artroskopskih čvorova . Njihova prednost je bila u tome što su se mogli postaviti koristeći isključivo standardne prednje artroskopske ulaze sa minimalnim rizikom oštećenja neurovaskularnih struktura. Nedostatak ovih implantata je bio u tome što su se morali postavljati artroskopski čvorovi koji su povečavali mogućnost nastanka hondralnih oštećenja, te nemogućnost zatezanja čvorova nakon postavljanja.
Treća generacija se sastoji od raznih biorazgradivih implantata, strelica, vijaka i kopči. (Slika 17). To su bili čvrsti, rigdni implantati koji su se postavljali kroz samu rupturu i stabilizirali ozlijeđeni menisk.
 
Slika 17. Treća generacija fiksacijskog resorbtivnog materijala za liječenje rupture meniska (all-inside repairs)
 
Zbog biorazgradivih materija implantata i konaca zabilježile su se   česte komplikacije vezane uz ovu  tehniku fiksacije meniska.  Primjećen je češći sinovitis, upalne reakcije i nastanak cisti. (17) Najveći postotak komplikacija, kao što su migracija implantata i oštećenje hrskavice, događalo se pri primjeni biorazgradivih strelica. (25,26)
Ranije navedene koplikacije kao i činjenica da se s rigidnim implantatim treće generacije nije mogla postići željena čvrstoća na samom mjestu fiksirane rupture uvjetovale su nastanak implantata koji se danas češće koriste. Oni su prilagodlijivi, baziraju sa na šavima, niskog su profila kako bi se izbjeglo oštećenje hrskavice i omogućuju postizanje željene čvrstoće fikascije na mjestu samog šava. Uvode se u zglob pod kontrolom artroskopa pomoću insertera koji je kalibriran s obzirom na širinu meniska kako ne bi došlo do ozljede neurovaskularnog snopa u zakoljenskoj jami.  Primjeri ove tehnike šivanja koje smo mi koristili u našoj bolnici su RapidLoc i Omni span (DePuy Mitek) i  FasT-Fix (Smith & Nephew). Omni span  se sastoji od dva sidra povezana s neresorptivnim koncem na kojem se postavljen klizni čvor. (Slika 18).


Slika 18. Omni span kopča.
 
Preko inserta (vodilice)  prvo se postavi prvo sidro ispod mjesta rupture meniska (slika 19a i 20a).  Drugo sidro se postavi 5 mm od prvog sidra (slika 19b i 20b). Potezanjem konca spuštamo i zatežemo klizni čvor na menisk (slika 19c i 20c) i pri tome sondom spriječavamo zapetljavanje čvora (slika 19d  i 20d).  Na kraju slijedi zatezanje čvora (slika 19e i 20e) i rezanje konca (slika 19f  i 20f).


Slika 19. Šivanje meniska tehnikom sve unutra (all-inside) s Omni span kopčom. Postavljanje dva sidra sa međurazmakom od 5 mm. Zatezanje kliznog šava između dva sidra.


Slika 20. Shematski prikaz šivanja meniska tehnikom sve unutra (all-inside). Postavljanje dva sidra sa međurazmakom od 5 mm. Zatezanje kliznog šava između dva sidra.
 
Prednost ovog implanatata je fiksacija u dvije točke,  što omogućuje postavljanje šava i vertikalno i horizontalno .
RapidLoc (slika 21) omogućuje jednostavnije postavljanje s obzirom da se sastoji od jednog sidra koje je koncem povezano s kapicom.


Slika 21. Rapid Loc kopča
 
Nakon postavljanja sidra pomoću gurača se postavi kapica na unutranji dio meniska i zategne se unaprijed zavezani klizni čvor. Nedostatak fiksacije sa Rapid Loc instrumentarijem je fiksacija meniska samo u jednoj točki. (Slika  22)
 

Slika 22 . Fiksacija meniska sa RapiLoc kopčom
 
Tehnika sve unutra najčešće se koristi za fiksiranje rupture u području stražnjeg roga oba meniska budući da se na ovaj način smanjuje mogućnost ozljede zakoljenskih neurovaskularnih struktura. Ovi implantati nisu pogodni za šivanje ruptura na meniskokapsularnom hvatištu (ramp lezija) budući da zahtijevaju intakni stražnji rub rupturiranog meniska za svoje čvrsto sidrište (4,5,6,7,17).
Na grupi slika pod brojem 23 vidi se primjer uspješno sašivanog meniska nakon uzdužne rupture cijelom dužinom medijalnog meniska (bucket handle)(slika 23a). Za uspješnu fiksaciju svih dijelova meniska korištene su sve tri tehnike šivanja (slika 23e). Sa RapidLoc kopčom fiksiran je stražnji rog (slika 23b), tehnikom iznutra-van fiksiran je trup meniska (slika 23c) i tehnikom izvana-unutra fiksiran je prednji rog meniska (slika 23d).  Pacijentu, aktivnom  nogometašu, 10 mjeseci nakon sašivenog meniska učinjena je artroskopija zbog manje rubne rupture u bijeloj zoni prednjeg roga istog medijalnog meniska. Učinjena je djelomična rubna meniscektomija  prednjeg roga. Ostatak meniska u cijelosti je zacijelio uzduž čitave prijašnje rupture u crvenoj zoni (slika 23f).
 
 
Slika 23. Prikaz uspješne primjene sve tri tehnike šivanja i cijeljenja “bucket handle” rupture medijalnog meniska deset mjeseci nakon šivanja (f).
 
 
Komplikacije šivanja meniska
 
Od komplikacija navodimo ozljede n. saphenusa i n. peroneusa, artrfibrozu, septički artritis, reakcija na strano tijelo, oštećenje hrskavičnog pokrova.
Neke od mogućih koplikacija su previše nisko postavljen implantat (slika 24a), puknuće plastičnog graničnika RapidLoc-a (slika 24b), ispadanje sidra sa vodilice Omni span-a (slika24c), popuštanje kliznog čvora na RapidLoc kopči (slika 25a), izvlačenje sidra na Omni span kopči kroz menisk nakon postavljanja oba sidra (slika 25b), popuštanje subkutanog čvora kod in-out šava prilikom zatezanja i rezanja konca (slika 25c).
Mnoge studije su pokazale da se rerupture sašivenog meniska najčešće počinju  pojavljivati 2 godine nakon šivanja.
 

Slika 24 . Primejr loše pozicija RapidLock kopče (a), slobodno strano tijelo nakon pucanja graničnika Rapid Lock.-a (b), ispadanje sidra sa vodilice Omni spana prije provlačenja kroz menisk (c)
 

Slika 25. Popuštanje kliznog čvora na RapidLoc kopči (a), izvlačenje sidra na Omni span kopči kroz menisk nakon postavljanja oba dva sidra (b), popuštanje subkutanog čvora kod in-out šava prilikom zatezanja i rezanja konca (c).
 
Rehabilitacija
 
Bitna je razlika u rehabilitacijskom postupku nakon meniscektomije ili nakon šivanja meniska. Rehabilitacijski postupak nakon meniscektomije je brz, u pravilu minimalno bolan, i ako nema dodatnih oštećenja zgloba bolesnici se brzo vraćaju u punu radnu i sportsku aktivnost, u pravilu nakon 3 do 4 tjedna.
S druge pak strane rehabilitacija nakon šivanja meniska traje duže,  tegobe su veće,  vrijeme rehabilitacije traje do 3 mjeseca, a za sportove koji zahtijevaju nagle rotacije koljena i do 6 mjeseci. Nažalost, to je razlog zbog čega se mnogi profesionalni sportaši ne odlučuju za ovaj način liječenja.
Prema našem poslijeoperacijskom protokolu rehabilitacija se sastoji u ograničavanju  fleksije, i sprečavanju rotacije koljena. Kretnja se ograniči ortozom na 0/30˚ prva 3 tjedna, nakon  toga 0/90˚. Nakon četiri tjedna dozvoljava se postepeno puna fleksija, sa zabranom čučnja i klečanja. Puno opterećenje hodom dozvoljeno odmah nakon operacije. Trčanje bez promjene smjera dozvoljava se nakon 3 mjeseca, a kontaktni sport s rotacijom nakon 6 mjeseci.
Druga mogućnost rehabilitcije je rasterećenje hodom sa štakama, bez upotreb ortoze u trajanju 6 tjedana. Dalnji postupak je isti.
Ukoliko je uz šivanje meniska učinjena i rekonstrukcija prednje ukrižene sveze, tada se rehabilitacijski postupak ne razlikuje u odnosu na ubrzanu rehabilitaciju nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze, i ortoza nije potrebna (6,7).
 
 
Presađivanje meniska
 
Budući da je uloga meniska u koljenom zglobu velika, nastoji se novim kirurškim tehnikama zamijeniti oštećeno tkivo. U slučaju subtotalne meniscektomije nameće se potreba presadka meniska (4). To se čini ili duboko smrznutim ili svježim homolognim presadkom s kadavera.
Osim presađivanja homolognog presadka, na raspolaganju stoje i sintetski menisci, a indikacijsko područje je slično (58).
Kandidat za transplantaciju meniska je pacijent nakon subtotalne meniscektomije kada se pojave prvi bolovi; pacijent ne stariji od 50 godina, bez rengenski vidljivih artrotskih promjena; minimalno 2 mm razmaka između tibije i femura pri stojećoj rtg slici sa koljenom u 45 st. fleksije; normalna osovina koljena; minimalni defekt hrskavice na kondilima tibije ili femura.
Kontraindikacija je uznapredovala artroza koljena sa poravnanjem kondila femura ili pojačan konkavitet tibijalnog kondila uz rubne ostefite, što sve može spriječiti uredno anatomsko sjedanje meniska u svoje ležište; nedostatak prednjeg ukriženog ligamenta i varus ili valgus koljena; povećana tjelesna težina, indeks tjelesne mase veći od 30.
Zato je prije presađivanja meniska vrlo važno riješiti sve pridružene bolesti i ozljede (rekosntrukcije ozlijeđenih ligamenata, uspostava fiziološke osovine). Stone i suradnici (59) su učinili transplantaciju mensika zajedno sa reparacijom hrskavice i pokazali srednje vrijeme preživljavanja od 9.9 godina sa značajnim smanjivanjem boli i poboljšanjem funkcije koljena, naročito u prve dvije godine nakon transplantacije.  Menisk se presađuje otvorenom metodom ili artroskopski. Rani rezultati su obećavajući (48,55).
 
 
ISPITANICI I METODE
 
 
U našoj bolnici u razdoblju od rujna 2008. godine do kolovoza 2014. godine je učinjeno 2061 artroskopija koljena. Ruptura meniska nađena je kod 1321 pacijenta (64%). U istom razdoblju učinjeno je 203 šivanja meniska. To je 9.9% od ukupnog broja artroskopija koljena ili 15.4% od ukupnog broja ruptura meniska.  Koristili smo se tehnikom šivanja out-in za šivanje prednjeg roga meniska, tehnikom in-out za šivanje trupa i dijela stražnjeg roga meniska i tehnikom all-in za šivanje stražnjeg roga meniska, pri čemu smo koristili RapidLoc i FasT-Fix. U prosjeku smo stavili 2,8 šavi po jednoj rupturi meniska. U ovom istraživanju ispitivali smo 175  pacijenata koji su bili dostupni  (Tablica 1).
 
No. of repair 175
Age (yr) 26 (14-53)
Gender (M/F) 120/55
Follow up (mo) 36 (7 -66)
Laterality (medial/lateral/both) 155/22/2
Bucket handle (medial/lateral) 54 (44/10)
ACL reconstruction 87
Sport before injury (active/recreational /professional.) 135 (88/42/5)
Type of sport football 65
basketball 19
skiing 18
karate/judo 9
handball 7
other 17
Time between injury and repair  (mo) 7 (5d - 36mo)
Time between repair and rerupture (mo) 21
Rerupture (meniscectomy/refixation) 26 (24/2)
Removal stitches 1
Successful 84.6%
 
Tablica 1: Pregled metode i rezultata naše studije.
 
Njih 120 su bili muškarci, a 55 žene. Srednja životna dob bila je 27 godina (od 14 do 53 godina). Sportom se bavilo 135 pacijenata rekreativno 88 (50.3%), a 42 ( 31%) aktivno. Pet pacijenata se bavilo sportom profesionalno i unatoč produženoj rehabilitaciji odlučili su se za šivanje meniska. Od njih 135 koji su se bavili sportom , 65 se bavilo nogometom, 19 košarkom, 18 skijanjem,  9 borilačkim vještinama i 7 rukometom a 17 sa drugim sportovima (ples, tenis, gimnastika, odbojka, skateboard, badminton, fitness, klizanje). Ozljeda je bila vezana uz sport kod 120 pacijenta. Ruptura medijalnog meniska (kod 155 (88%) pacijenta) je bila 7 puta češća nego lateralnog meniska (kod 22 (12%)  pacijenta). Kod dva pacijenta je učinjeno šivanje na oba meniska.  Na medijalnom menisku smo kod 44 pacijenta šivali rupture poput drške košarice (“bucket handle”), a na lateralnom menisku kod 10 pacijenata. Ruptura prednje ukrižene sveze je bila prisutna kod 87 (50%) pacijenata i kod svih je učinjena rekonstrukcija. Pacijente smo pratili u prosjeku 36 (7 - 66 mjeseci). Od ozljede do operacije je u prosjeku prošlo 7 mjeseci (5 dana – 36 mjeseci).
 
REZULTATI
 
Lysholm upitnik je prije operacije iznosio u prosjeku 59, a poslije operacije 92. (Slika 26)


Slika 26. Lyshol test  prije i poslije operacije
 
Prema Lysholm skali prije operacije 3 (2%) pacijenata imalo je odličan rezultat, 14 (8%) dobar, 58 (33%) zadovoljavajući i 100 (57%) loš rezultat.
Poslije operacije po Lysholm skali 111 (63%) pacijenata imalo je odličan rezultat, 42 (24%) dobar, 16 (9%) zadovoljavajući i 6 (4%) loš rezultat.
Tegner upitnik je prije operacije u prosjeku iznosio 6.3. a poslije operacije u prosjeku 5.4. (Slika 27)
 

Slika 27. Tegner activity level prije i poslije operacije
 
Držeći se svih prije navedenih indikacija prema rezultatima naše studije u praksi se pokazalo da je od 1321 rupture meniska samo 203 (15,4 %) traumatski rupturiranih meniska pogodno za šivanje.
Od 135 pacijenta koji su se prijeoperacijski bavili sportom, njih 68 (50%) vratilo se potpuno istoj razini aktivnosti u sportu. Od tog broja kod 33 (48%) učinjena je i rekonstrukcija prednje ukrižene sveze zajedno sa šivanjem meniska, a kod 35 (52%) pacijanata učinjeno je  samo šivanje meniska.
 
Kod 27 (15.4%) bolesnika učinjena je naknadna artroskopija. Od tih 27 bolesnika njih 15 (55%)  je imalo novu povredu koljena nakon šivanja meniska. U 24 (89%) pacijenta je učinjena meniscektomija, a u dva pacijenta je učinjena ponovna fiksacija meniska sa jednom Omni span kopčom budući da samo dio meniska nije upotpunosti zacijelio. Kod jednog pacijenta smo učinili opuštanje šavi lateralnog meniska ispred tetive popliteusa i na taj način vratili normalnu pokretljivost lateralnog meniska.
Kod dva pacijenta smo imali pojavu subkutanog seroma na mjestu šavi medijalnog meniska. Kod jednog pacijenta uz drenažu seroma uklonili smo subkutane šavi  i učinjena je meniscektomija a kod drugog smo uz drenažu seroma učinili ponovnu fiksaciju  meniska sa jednom Omni span kopčom budući da je većina meniska bila uredno zacijelila.  Od kad smo počeli primjenjivati neresoptivne šavi, više nismo imali pojavu subkutanih seroma.
Dva tjedna iza operacije kod jednog pacijenta zbog upalne reakcije odstranjeni su svi šavi i učinjena je meniscektomija i protočna drenaža (brisevi su bili sterilni).
Prema tome možemo zaključiti ako gledamo samo cijeljenje meniska da je uspješnost šivanja na praćenim pacijentima iznosila 85.1 %. (26 reruptura; 24 meniscektomija i 2 refiksacije)  ili ako gledamo ukupan broj pacijenata bez komplikacija onda možemo reći da je uspješnost šivanja 84.6%. (26 reruptura i jedno opuštanje šavi lateralnog meniska).
 
 
RASPRAVA      
 
Menisk ima vrlo važnu zaštitnu ulogu u koljenskom zglobu, i potrebno ga je sačuvati ako je ikako moguće, te na taj način pokušati izliječiti, a ne zaliječiti koljeno, što je uvijek i bio cilj u liječenju bilo koje bolesti i ozljede. Razumijevanju važnosti čuvanja meniska prvi je doprinio Fairbank svojim radom iz 1948 godine.  On je primjetio radiološke promjene na koljenu, nastanak osteofita, suženje zglobne pukotine i zaravnavanje medijalnog kondila femura, nakon totalne medijalne meniscektomije (37). Orlić i suradnici (52) u pokazali ubrzani razvoj degenerativnih promjena u koljenu nakon učinjene meniscektomije. (52)

Šivanje meniska je u usporedbi s meniscektomijom tehnički zahtjevniji postupak koji produžuje trajanje operacijskog zahvata, zahtijeva poznavanje više različitih tehnika šivanja meniska, a pretpostavlja preduvjete dostupnosti specifičnog operacijskog instrumentarija. Nasuprot meniscektomiji vrijeme rehabilitacije se bitno produžuje.

S razvojem artroskopije i kirurških tehnika šivanja meniska, nastale su i brojne studije koje istražuju i opisuju mogućnosti, rezultate i komplikacije šivanja meniska. Na rezultate cijeljenja meniska najviše utječe vaskularizacija meniska i lokalizacija rupture, jer menisk nije cijelom svojom površinom jednako vaskulariziran  (1,2,6,23).  

Pored vaskularizacije čimbenici koji pridonose uspjehu cijeljenja meniska su i istovremena rekonstrukcija prednje ukrižene sveze i stvaranje fibrinskog ugruška,  trepanacija ili rašpanje mjesta rupture neposredno prije šivanja uz proliferacija okolne sinovijalne membrane.  Okuda i suradnici  .(33) su histološkom analizom meniska u zeca dokazali da rašpanjem mjesta rupture potičemo revaskularizaciju i proliferaciju sinovije na mjestu rupture
Na osnovi tog istaživanja Ochio i suradnici .(34) su proveli istaživanje u kojem su u 48 pacijenata učinili samo rašpanje rupture meniska bez šivanja. Vrijeme od povrede do operacije iznosilo je od 3 tjedna do 13 godina.  Sve rupture su bile uzdužne i u sve tri vaskularne zone. U 44 pacijenta je učinjena rekonstrukcija prednje ukrižene sveze. U prosjeku 21 mj. od rašpanja meniska učinjena je kontrolna artroskopija.U 34 meniska (71%) došlo je do kompletnog cijeljenja meniska, iako nisu bili šivani.
Navedeni radovi nas upućuju na mogućnost šivanja i slabije vaskulariziranih dijelova meniska.

Rezultati liječenja se mogu podijeliti na kompletnu sanacju meniska, inkompletnu sanaciju, ili uopće ne dođe do izliječenja. Evaluacija je vrlo teška, praktički se može dokazati samo novom artroskopijom, budući da MR nije dovoljno pouzdana. Uspjeh nakon šivanja meniska u smislu potpunog ili djelomičnog cijeljenja iznosi od 20 do 100%. Rezultati liječenja pregledom radova su prikazani u Tablici 2 (32).
Uspjeh operacijskog zahvata ovisi i o veličini i vrsti rupture, tehnici šivanja i udruženim bolestima i ozljedama.  Najpogodnije za šivanje su manje, svježe rupture smještene na periferiji meniska u crvenoj, dobro prokrvljenoj zoni, kod mlađih pacijenata, osobito ako se izvode zajedno sa rekonstrukcijom prednje ukrižene sveze. (6,7,11,12,17,38)

Držeći se svih navedenih indikacija prema rezultatima naše studije u praksi se pokazalo da je samo oko 15,4 % traumatski rupturiranih meniska pogodno za šivanje. Taj postotak može biti i veći ako se proširi indikacijsko područje.  Iako se svi slažu da su za cijeljenje potrebna vaskularizacija pojedini autori pokazuju da cijeljenje može nastupiti i u avaskularnoj, bijeloj zoni (22), i da premda je postotak reruptura kod šivanja meniska u avaskularnoj zoni povećan, korist dobivena od funkcionalno zacijeljenog meniska nadmašuje moguće rizike reoperacije. (25)

Barber-Westin i Noyas u meta analizi u kojoj su obuhvatili 60 studija i 767 šivanja meniska pokazali su da ako je ruptura meniska u crvenoj zoni, tada je postotak cijeljenja meniska 83 % sa prosječnim vremenom praćenja od  4 godine (32).
Ahn i suradnici (21) su izveli kliničku i second-look evaluaciju kod 140 pacijenata kod kojih je učinjena rekonstrukcija ACL-a i šivanje medijalnog meniska. S obzirom na mjesto rupture do cijeljenja nije došlo samo kod 5 od 58 pacijenata s rupturom u crveno-bijeloj zoni i kombinaciji crvene i crveno-bijele zone, dok je kod svih pacijenata (82) s rupturom u crvenoj zoni došlo do cijeljenja. Brojne studije prikazuju odlične rezultate i  visoki postotak cijeljenja meniska nakon učinjenog šivanja s rekonstrukcijom prednje ukrižene sveze. (28,29, 35, 41) Analizirajući slučajeve kod kojih je došlo do rerupture meniska nakon učinjenog šivanja Bach je pokazao da je kod pacijenata kod kojih je istovremeno učinjena i rekonstrukcija prednje ukrižene sveze i šivanje meniska reruptura nastupila u prosjeku 37 mjeseci od operacijskog zahvata, a kod izoliranih ruptura meniska do rerupture je došlo u prosjeku 16 mjeseci od operacije. (12)  Naime, nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze hemartros koji nastaje u koljenu povoljno utječe na cijeljenje meniska. To pokazuje i studija Yagishite i suradnika (40) koji su pokazali da se stabilne rupture meniska do 15 mm dužine mogu ostaviti in situ prilikom rekonstrukcije prednje ukrižene sveze. Second-look evaluacijom su ustanovili cijeljenje u 79% slučajeva kod lateralnog meniska i 63% kod medijalnog meniska.

Iz vlastitog iskustva i dostupne literature vidimo da se sportaši vraćaju ranijim sportskim aktivnostima. Poteškoća je u tome da se vrhunski sportaši rijetko ili uopće ne odlučuju za šivanje meniska radi produženog razdoblja rehabilitacije.
Većina autora smatra da je stabilnost koljena preduvijet za šivanje meniska. Međutim, Levy i suradnici (30) su svojom in vitro studijom pokazali da kod koljena s insuficijentom prednjom ukriženom svezom medijalni menisk može ograničiti translaciju tibije prema naprijed, i da njegova ekscizija može kompromitirati stabilnost koljena dozvoljavjući dodatnu prednju translaciju tibije. (53) Hanks i suradnici (20) su izveli 23 šivanja meniska kod koljena s rupturom prednje ukrižene sveze i kod svega 3 pacijenta (13%) je došlo do rerupture i posljedično tome meniscektomije.  Steenbrugge i suradnici su zaključili da iako je incidencija reruptura meniska kod nestabilnog koljena povećana, 18% u odnosu na 5% kod stabilnog koljena, šivanje meniska nije kontraindicirano kod koljena s rupturom prednje ukrižene sveze. Zbog višestruke uloge meniska u koljenu podržavaju šivanje meniska i bez rekonstrukcije prednje ukrižene sveze. (21)

Vezivno tkivo za vrijeme cijeljenja prolazi kroz upalnu, proliferativnu i fazu remodeliranja. Da bi tkivo moglo uspješno zacijeliti mora sadržavati vlastite stanice. Meisha i suradnici su pokazali da pacijenti stariji od 40 godina imaju manji broj stanica od mlađih pacijenata i da je radi toga kod njih veća vjerojatnost od degeneracije i reruptura. (42)  Ovu tezu u svojoj studiji potvrđuje Mintzer koji navodi da se  kod djece i adolescenata može očekivati bolje cijeljenje nego kod odraslih. (43) On je prikazao 100%-tnu uspješnost pri kliničkom pregledu nakon 29 šivanja meniska kod 26 pacijenata mlađih od 18 godina. Prosječno praćenje pacijenata je bilo 5 godina i prosjećni Lysholm skor je iznosio 90. Nasuprot tome Bach je pokazao su se rerupture meniska javljale ranije kod pacijenta mlađih od 30 godina. (12) To može biti radi veće razine aktivnosti u odnosu na stariju populaciju koja ne stavlja prevelike zahtijeve u smislu opterećenja koljena. Meisha i suradnici su također pokazali da je broj stanica smanjen i kod kroničnih ruptura, što znači da vrijeme proteklo od ozljede do operacije negativno utječe na cijeljenje meniska. (42)  Steenbrugge je prateći pacijente 9 godina također pokazao da na rezultate i zadovoljstvo  pacijenta utječe vrijeme proteklo od nastanka ozljede do operativnog zahvata. Svi pacijenti kod kojih je šivanje meniska učinjeno unutar 2 tjedna od ozljede su imali dobre i odlične rezultate. (21) Popescu je pokazao da cijeljenje nastupa i kod kroničnih ruptura. Izveo je šivanje kronično rupturiranog meniska  kod 25 pacijenata koji su na operaciju čekali u prosjeku 27 (6-80) mjeseci i cijeljenje je nastupilo kod 21 (84%) pacijenta. (31)

Kotsovolos u svojoj studiji (56) od 61 pacijenata koristeći samo FasT-Fix za fiksaciju meniska i srednjim vremenom praćenja od 18 mj. tvrdi da nema značajne razlike u uspješnosti cijeljenja meniska kod pacijenata kod kojih je šivanje meniska učinjeno prije ili iza 3 tj. od povrede.  Razlika u postotku cijeljenja sašivanog meniska je 96 % do 3 tj. i 84 % iza 3 tj. od povrede. Sve rupture su bile u crvenoj ili crveno-bijeloj zoni.
Na temelju tih rezultata možemo reči da iako se preporuča šivanje meniska što ranije nakon ozljede, rezultati šivanja kroničnih ruptura su isto dobri te se svakako preporuča i njihovo šivanje.

Uspoređujući više od 20 preglednih radova i meta analiza Neple i suradnici (27) su ustanovili da se postotak reruptura bitno ne razlikuje s obzirom da li pacijent nosi ortozu nakon operacije i da li mu se ograničava opterećenje noge unutar  mjesec dana iza operacije. U svim skupinama postotak reruptura 5 i više godina iza operacije se kreće u rasponu od 21.7% do 28.6 %.

Uz komplikacije koje se javljaju kod artroskopija i otvorenih operacija koljena, pojava infekcije, duboke venske tromboze, plućne embolije, artrofibroze, ozljede n. safenusa i n. peroneusa, ozljede poplitealne i genikularnih arterija, vene safene (38), kod šivanja meniska se javljaju i komplikacije vezane uz upotrebu resorptivnih implantata, te nešto učestalija pojava neurovaskularnih komplikacija. (44) Nakon uvođenja artroskopskog šivanja meniska neurovaskularne komplikacije po Lombard-u i  Yoo-u (45,46)  su iznosile   i do 45% ali su se poboljšavanjem kirurške tehnike i tehnologije smanjile na ispod 0,01%. Anatomske strukture koje mogu biti oštećene prilikom šivanja meniska su n. saphenus, n. peroneus, n. femoralis i n. tibialis posterior, poplitealne krvne žile i genikularni ogranci poplitealne arterije.  Vaskularne komplikacije najšeće nastaju nakon direktne ozljede tijekom operacije, ali se mogu javiti i nakon razvoja kompartment sindroma nakon obilne ekstravazacije tekućine.
Nastanak meniskaelnih cisti i oštećenje hrskavičnog pokrova su komplikacije specifične za šivanje meniska i vezane su uz različite implantate (47). Prema nekim autorima meniskealne ciste se javljaju i do 10% slučajeva šivanja meniska.(45)
Osim navedenih komplikacija vezanih za neposredni kirurški postupak i materijala korištene za šivanje meniska, opisane su i neurovaskularne komplikacije vezane za pozicioniranje (namještanje pacijenta), upotrebu Esmarchove poveske, držače nogu. (44)  Uspješnost šivanja meniska u našoj bolnici iznosi 84.6 %, što je u skladu sa rezultatima drugih autora (32) (Tablica 2). 
 
 
  Operative Technique Meniscus Repairs Healed
Authors Follow-up (Mean) (yr) Procedure Marrow Stimulation No. %
Vanderhave 2,2 I-O   31/33 94
Ra 2,5 I-O Rasp, fibrin clot 11/12 92
O´Shea 4,3 I-O Trephination 10/11 91
Rubman 3,5 I-O Rasp 159/198 80
Bombelli 2,2-4 I-O Rasp 12/15 80
Asahina 1,3* I-O Rasp 35/44 80
Papachristou 3 I-O   7/10 70
Noyes 16,8 I-O Rasp 18/29 62
Zhang 3,9 I-O Trephination 34/36 94
Biedert 2,1 I-O None  21/28 75
Access channel 9/10 90
Fibrin clot 3/7 43
Choi 3 A-I(5) or I-O(9) Rasp 14/14 100
Quinby 2,8 A-I: RapidLoc Rasp 43/47 91
Barber 2,5 A-I: RapidLoc Rasp, trephination 19/21 90
Billante 2,5 A-I: RapidLoc   25/28 89
Barber 2,5 A-I: FasT-Fix   22/26 85
Tachibana 1,1* A-I: FasT-Fix Rasp 23/28 82
Miao 2,1 A-I   27/31 87
Kalliakmanis 2 A-I. RapidLoc, Fast-Fix   90/106 85
A-I, all inside; I-O, inside out;
*Second-look arthroscopy.
 
Tablica 2. Pregled rezultata liječenja šivanja rupture meniska koljena (32)

VIDEO


 
ZAKLJUČCI
 
Šivanje meniska je postupak koji omogućuje izlječenje kod pojedinih određenih ruptura meniska koljenskog zgloba i na taj način sprečava ili bitno usporava nastanak ranog sekundarnog osteoartritisa. Iako zahtjeva iskustvo operatera, poseban instrumentarij i produžuje rehabilitaciju u odnosu na meniscektomiju, šivanje meniska pokazuje dobre poslijeoperacijske rezultate. Šivanje meniska se posebno preporuča kod ozljede prednje ukrižene sveze ako se šivanje meniska i rekonstrukcija prednje ukrižene sveze vrše u jednom aktu. .
 
 
NAGLASCI (Highlights)
 
  1. Ruptura meniska je je najčešća  ozljeda  i čini do 75% intraartikularnih ozljeda koljenskog zgloba.
  2. Za šivanje su pogodne uzdužne, svježe rupture smještene na periferiji meniska u crvenoj, dobro prokrvljenoj zoni, kod mlađih pacijenata, osobito ako se izvode zajedno s rekonstrukcijom prednje ukrižene sveze.
  3. Postoje tri osnovne tehnike šivanja meniska. Jedna tehnika se ne može koristiti za sve dijelove meniska. Preporuča se da se tehniku izvana-unutra koristi za prednji rog, iznutra-van za trup a stražnji rog se najčešće šiva tehnikom sve unutra.
  4. Držeći se svih navedenih indikacija prema rezultatima naše studije u praksi se pokazalo da je od 1321 rupture meniska samo 203 (15,4 %) traumatski rupturiranih meniska pogodno za šivanje, a uspješnost navedenog liječenja bila je kod 84,6%  od 175  ispitivanih bolesnika

LITERATURA
 
  1. Keros P, Pećina M. Funkcijska anatomija lokomotornog sustava. Medicinska biblioteka, Naklada Ljevak, Zagreb: 2006; 262-73.
  2. Weinstein SL, Buckwalter JA. Turek's Orthopaedics, Princeples and their application, Lippincott Williams & Wilkins, 6th edition, 2005; 589-95.
  3. Arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the human meniscus. Am J Sports Med. 1982 Mar-Apr;10(2):90-5.
  4. Chow JCY. Advanced Artroscopy. Springer-Verlag New York 2001; 329-66.
  5. Strobel MJ. Manual of arthroscopic surgery, Springer-Verlag,  2001; 99-200.
  6. Brindle T, Nyland J, Johnson DL. The meniscus: Review of Basic principles with application to surgery and rehabilitation. Journal of athletic training  2001;36(2):160-169.
  7. Barber FA, McGarry JE. Meniscal repair techniques. Sports Med Arthrosc Rev 2007;15:199-207.
  8. Atmaca H, et al. Changes in the loading of tibial articular cartilage following medial meniscectomy: a finite element analysis study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21:2667–2673.
  9. Dandy DJ. The arthroscopic anatomy of symptomatic meniscal lesions. J BoneJoint Surg 1990; 72-B :628-33.
  10.  Hwang B, Kim S-J. Risk Factors for Medial Meniscus Posterior Root Tears. Arthroscopy 2012; Vol. 28, Issue 6, e19–e20.
  11. Seil R et al. Thirty years of arthroscopic meniscal suture: What's left to be done?. Rev Chir Orthop Traumatol  2009 Dec;95(8 Suppl 1):s357-70. Epub 2009 Nov 5.
  12. Bach BR Jr et al. Arthroscopic meniscal reapir, Analysis of treatment failures. J Knee Surg 2005 Oct; 18 (4):278-84.
  13.   Annandale T. An operation for displaced semilunar cartilage. Br Med J 1985;1:779.
  14.  Di Matteo B, Annandale T. The first meniscus repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21:1963–1966.
  15. Rankin CC et al. A biomechanical Analysis of meniscal repair techinques. Am J Sports Med. 2002; 30 (4): 492-97.
  16. Chang HC et al. Comparasion of meniscal fixation devices. Am J Sports Med  2005; 33(12):1846-52.
  17. Turman KA et al. All-inside meniscal repair. Sports health. A multidisciplinary Approach 2009; 1 (5): 438-44.
  18.  DeHaven KE. Peripheral meniscus repair: An alternative to meniscectomy. Orthop Trans 1981; 5:399-400.
  19. Harner CD et al. Biomechanical Consequences of a Tear of the Posterior Root of the Medial Meniscus. JBJS September 2008; Vol. 90-A, 1922-31.
  20. Hanks GA et al.Meniscus repair in the anterior cruciate deficient knee. Am J Sports Med 1990;18(6):606-13.
  21. Steenbrugge F et al. Arthroscopic meniscus repair in the ACL-deficient knee. International orthopaedics (SICOT) 2005; 29:109-112.
  22. Gulan G et al. Artroskopsko šivanje meniska tehnikom «izvana-prema-unutra», Medicina 2007;43:246-249.
  23. ISAKOS 1995. Old and new approaches to meniscal repair. Instructional course lecture.
  24.  Kimura M et al. Anatomy and Pathophysiology of the Popliteal Tendon Area in the Lateral Meniscus: 2. Clinical Investigation. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 1992; 8(4):424421.
  25.  Barber FA. Articular cartilage damage, peripheral migration, and device failure as Meniscus Arrow complications: Case report. Am J Knee Surg 2000;13:234-236.
  26.  Ross G, Grabill J, McDevitt E. Chondral injury after meniscal repair with bioabsorbable arrows. Arthroscopy 2000;16:754-756.
  27. Nepple JJ. Meniscal Repair Outcomes at Greater Than Five Years. A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:2222-7
  28. Paša L, Višna P. Suture of meniscus.Scripta medica (Brno), August 2005; 78 (3): 135-150.
  29. Toman et al. Success of Meniscal Repair at Anterior Cruciate Ligament Reconstruction.  Am J Sports Med 2009; 37 (6): 1111-15.
  30. Levy IM, Torzilli PA, Warren RF. The effect of medial meniscectomy on anterior-posterior motion of the knee. J Bone Joint Surg Am 1982;64:883-88.
  31. Popescu D et al. Meniscal repair using the FasT-Fix device in patients with chronic meniscal lesions.  Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; April 18 ( 4): 546-50.
  32. Barber-Westin SD, Noyes FR. Clinical Healing Rates of Meniscus Repairs of Tears in the Central-Third (Red-White) Zone. Arthroscopy 2014; Vol. 30, Issue 1, p134–146.
  33. Okuda K, et al. Meniscal Rasping for Repair of Meniscal Tear in the Avascular Zone. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery Vol 15, No 3 (April), 1999; pp 281–286.
  34. Uchio Y, Ochi M, Adachi N, Kawasaki K, Iwasa J. Results of rasping of meniscal tears with and without anterior cruciate ligament injury as evaluated by second-look arthroscopy. Arthroscopy. 2003; May-Jun;19(5):463-9.
  35.  Ahn JH et al. Clinical and Second-Look Arthroscopic Evaluation of Repaired Medial Meniscus in Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed Knees. Am J Sports Med 2010; 38 (3): 472-77
  36.  O'Shea JJ i Shelbourne KD. Repair of Locked Bucket-Handle Meniscal Tears in Knees with Chronic Anterior Cruciate Ligament Deficiency. Am J Sports Med 2003; 31: 216-20
  37. Fairbank FJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br 1948;30:664-670.
  38. DeHaven KE. Meniscus Repair. Am J Sports Med 1999; Vol 27 (2): 242-50
  39. Rubman MH et al. Arthroscopic Repair of Meniscal Tears that Extend into the Avascular Zone : A Review of 198 Single and Complex Tears. Am J Sports Med 1998; Vol 26 (1): 87-95 
  40. Yagishita K et al. Healing Potential of Meniscal Tears Without Repair in Knees With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 2004; Vol 32 (8): 1953-61
  41.  Logan M, Watts M, Owen J, Myers P, Meniscal Repair in the Elite Athlete : Results of 45 Repairs With a Minimum 5-Year Follow-up, Am J Sports Med 2009 Vol 37 (6): 1131-34
  42. Mesiha M et al. Pathologic Characteristics of the Torn Human Meniscus. Am J Sports Med 2007; Vol 35(1): 103-112
  43. Mintzer CM, Richmond JC, Taylor J. Meniscal Repair in the Young Athlete. Am J Sports Med 1998; Vol 26(5): 630-33
  44. Kim TK, Savino RM, McFarland EG, Cosarega AJ. Neurovascular Complications of Knee Arthroscopy. Am J Sports Med 2002; 30(4): 619-29
  45. Lombardo S, Eberly V. Meniscal Cyst Formation After All-Inside Meniscal Repair. Am J Sports Med 1999; Vol 27 (5): 666-67
  46. Yoo JH, Yoon JR, Lee SJ. Parameniscal cyst formation after arthroscopic meniscal repair with biodegradable meniscal arraow: case report. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc 2008; September Vol 19 (9): 815-17
  47.  Tingstad EM, Teitz CC, Simonian PT. Complications Associated With the Use of Meniscal Arrows : Case Reports. Am J Sports Med 2001; Vol 29 (1): 96-98
  48. Verdonk PC et al. Meniscal allograft transplantation: long-term clinical results with radiological and magnetic resonance imaging correlations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; August Vol 14 (8):694-706.
  49. Pećina M, Orlić D. Kliničko-statistički prilog poznavanju ozljeda meniska koljena. Acta orthop Jugosl 1974; 5/1-2:61-74.
  50. Pećina M, Orlić D. Gonartroze nakon meniscektomije. Acta orthop Jugosl 1975; 6/2-3:377-384.
  51. Pećina M. Koljeno – Primjenjena biomehanika. JUMENA, Zagreb: 1982.
  52. Orlić D, Pećina M, Antičević D. Uzroci i učestalost nastanka gonartroza nakon meniscektomija 1984; ŠMO. 21/9-12:302-304.
  53. Pećina M, Bilić R. Nestabilnosti koljena nakon meniscektomija 1984; ŠMO. 21/9-12:283-285.
  54. Pećina M, Hašpl M. Koljeno i potkoljenica. U: Pećina M. i sur. Ortopedija. Zagreb:Naklada Ljevak, 2004; 341-50.
  55. Maffulli et al. Meniscal tears. Open Access Journal of Sports Medicine  2010; vol 1: 45-54
  56. Kotsovolos ES. Results of All-Inside Meniscal Repair With the FasT-Fix Meniscal Repair System.  Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2006;Vol 22, No 1 (January), pp 3-9.
  57. Kurzweil PR. et al. Repair of Horizontal Meniscus Tears: A Systematic Review Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. Publication stage: In Press Corrected Proof, Published online: August 6, 2014
  58. Noyes FR, Barber-Westin SD. "Meniscus transplantation: indications, techniques, clinical outcomes.". Instructional course lectures 2005; 54: 341–53. PMID 15948463.
  59. Stone KR et al. Long-term survival of concurrent meniscus allograft transplantation and repair of the articular cartilage: a prospective two- to 12-year follow-up report. The Journal of bone and joint surgery 2010; British volume 92 (7): 941–8.
 
Autori:  Denis Tršek, Miroslav Hašpl, Damir Starčević, Tomislav Tabak, Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju AKROMION, Krapinske Toplice
Grafika: Dario Posarić
Objavljeno u: Medicina Fluminensis, Vol.51 No.1 Ožujak 2015.
Originalni članak u pdf-u: Link
Korespodencija:             dr.sc. Denis Tršek, dr. med.
Tel.: +385 95 2587 452
Mail: denis.trsek@akromion.hr
Rezervirajte svoj termin: Naručite se