049 587 487, 01 6445 820
Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju lokomotornog sustava AKROMION sa sjedištem u Krapinskim Toplicama, Ljudevita Gaja 2

Tjelesni amortizeri na udaru ozljede

Oštećenja meniska među najčešćim su ozljedama koljenskog zgloba i čine oko 75 posto unutarzglobne patologije koljena

Važnost meniska u koljenskom zglobu najbolje pokazuje podatak kako je artroza (oštećenje zglobne hrskavice) nakon meniscektomije (djelomična ili potpuna uklanjanja meniska) znatno učestalija nego na zdravom, neoperiranom koljenu.

Koljenski menisci su dvije elastične, srpolike (polumjesečaste), vezivno-hrskavicne tvorbe koje ostvaruju sukladnost zglobnih površina bedrene i goljenične kosti (slika 1). Menisci su građeni od 70 posto vode i 30 posto organske tvari, koju većinom čine vezivna kolagena vlakna (75 posto). Kolagena vlakna na površnim slojevima postavljena su radijalno, u dubokom sloju uzdužno ili cirkularno, a na periferiji tvore mrežu. Takav raspored kolagenih niti, kao i njihova valovitost i uzdužna usukanost, daju meniscima čvrstoću i elastičnost (slika 1). Pri rođenju su potpuno vaskularizirani (prokrvljeni), a do desete godine vaskularizacija se smanjuje na 10 do 30 posto periferije (dio uz čahuru) obaju meniska.

Zahvaljujući njihovu obliku i građi, menisci imaju važne funkcije u koljenskom zglobu. Oni raspršuju opterećenje na cijelu zglobnu površinu koljenskog zgloba, apsorbiraju udarce, stabiliziraju zglob, olakšavaju klizanje (kretnje u zglobu), poboljšavaju lubrifikaciju (podmazivanje) zglobnih tijela, a samim time i prehranu hrskavice, sprječavaju hiperekstenziju (pretjerano ispružanje) i imaju proprioceptivnu ulogu (povratne informacije mozgu). Preuzimaju otprilike 50 posto opterećenja, koje se prenosi kroz koljenski zglob u ekstenziji (ispružanju) i oko 85 posto pri fleksiji (pregibanju) koljena. U slučaju djelomična ili potpuna uklanjanja meniska, smanjuje se kontaktna površina i raste opterecenje:
 
  • djelomična meniscektomija (samo 10 posto površine meniska) - rezultira 65-postotnim povećanjem opterećenja na mjestu kontakta
  • uklanjanje medijalnog meniska - rezultira od 50 do 70-postotnim smanjenjem kontaktne površine i povećanjem opterećenja na mjestu kontakta za 100 posto
  • potpuna lateralna meniscektomija - uzrokuje od 40 do 50 posto manju kontaktnu površinu i čak 200 do 300 posto veće opterećenje na mjestu kontakta.


Slika 1. - Oblika i pozicija meniska


Iz svega je jasno kako je funkcija neoštećenog meniska iznimno važna za očuvanje hrskavićnog pokrova i funkcije koljena, tj. sprječavanje ili usporavanje nastanka osteoartritisa.

Ozljede meniska su među najčešćim ozljedama koljenskog zgloba i čine oko 75 posto unutarzglobne patologije koljena. Nastaju kao posljedica degeneracije ili traume, ili njihove kombinacije. Ozljeda meniska najčešće se događa mehanizmom rotacije u laganoj fleksiji. Mehanizmom vanjske rotacije potkoljenice ozljeđuje se medijalni menisk, a mehanizmom vanjske rotacije lateralni. Medijalni menisk, osobito njegov stražnji rog, stradava četiri puta češće nego lateralni. Nije rijetkost da se istim mehanizmom ozlijede i ligamenti koljena, pa i hrskavica.


Najčešće dovoljan samo pregled

 Ruptura (puknuće) meniska može biti poprečna, horizontalna, uzdužna, kosa i njihova kombinacija. Kod dužih uzdužnih ruptura slobodan dio meniska može se „ubaciti“ među zglobna tijela i blokirati koljeno, koje se tada ne može ispružiti. Uz blokadu, klinički simptomi rupture meniska su bol u razini zglobne pukotine, osjećaj preskoka, lagani otok koljenskog zgloba, a može biti prisutan i osjećaj nestabilnosti.
Dijagnoza rupture meniska postavlja se uzimanjem anamneze, često tipične, te klinickim pregledom, koji se sastoji od niza specifičnih testova, koji u pravilu nisu bolni. Pretraga se može nadopuniti magnetskom rezonancom, ali tek nakon pregleda ortopeda ili traumatologa. Preporučuje se učiniti i nativnu radiološku snimku koljena.


Što poštedniji zahvat

Razvojem artroskopske tehnike i ostalih tehničkih preduvjeta ostvarili su se uvjeti za minimalno invazivno liječenje rupture meniska. Prvo artroskopsko šivanje izveo je Hirosho Ikeuchi 1969. godine. Vremenom je taj nacin liječenja postao opće prihvaćena metoda, tako da se danas liječenje rupture meniska sastoji od artroskopske meniscektomije ili šivanja meniska (slika 2).


Slika 2. - Prikaz djelomične meniscektomije i šivanja meniska
 

Meniscektomija  


Metoda liječenja kojom se koljenski zglob ne otvara nego se kroz mali otvor uvodi artroskop (kamera) s jedne strane i posebno dizajniran instrument s druge, te se odstrani samo oštečeni dio meniska. Ako je ikako moguće, ozlijeđeni dio meniska se šiva (slika 6) i tako čuva njegov integritet, što je povoljno za kasniju funkciju koljenskog zgloba. Dugo je godina jedina metoda liječenja bila djelomična ili totalna meniscektomija, no ubrzo se uvidjelo da se menisk ne regenerira, nego samo reparira i može narasti najviše do jedne trećine normalna volumena, što nije dovoljno za njegovu normalnu funkciju (slika 3), a izaziva i ranu degenerativnu promjenu koljena (slika 4). Sve to upučuje nas na potrebu izbjegavanja meniscektomije kad god je to moguće, a ako se ipak mora učiniti, preporućuje se da bude što poštednija, tj. da se ukloni samo rupturirani dio meniska (slika 5).
 

Šivanje meniska

 U usporedbi s meniscektomijom, šivanje je tehnički zahtjevniji postupak koji produljuje operacijski zahvat, zahtijeva poznavanje nekoliko različitih tehnika šivanja meniska, a pretpostavlja tehničke preduvjete dostupnosti operacijskog instrumentarija. Nažalost, nije moguće zašiti svaku rupturu meniska. Za šivanje rupturiranog meniska nužno je poznavati njegovu prokrvljenost. Kako je za cijeljenje rupturiranog meniska prijeko potrebna opskrba krvlju, jasno je kako je za šivanje najpogodnija periferija meniska, koja je najbolje prokrvljena. Pri donošenju odluke o šivanju meniska važno je uzeti u obzir vrstu rupture. Za šivanje su najpogodnije uzdužne rupture u vaskularnoj zoni i rupture na meniskokapsularnom spoju.

Indikacija je upitna kod poprečnih, horizontalnih ruptura, ruptura u obliku flapa, te različitih degenerativnih ruptura. Bitna je i kvaliteta meniska, koji ne smije biti rastrgan ili degenerativno promijenjen. Za šivanje meniska najpogodniji su mlađi pacijenti (mlađi od 40, a po nekim autorima od 50 godina) sa svježom ozljedom meniska (po mogucnosti starom do dva mjeseca), bez ozljede ukriženih ligamenata ili uz rekonstrukciju prednje ukrižene sveze, ako postoji njezina ruptura. U praksi se pokazalo da samo 10 posto oštecčenih meniska zadovoljava sve navedene kriterije za šivanje.



Slika 3. - Dugačka uzdužna ruptura  medijalnog meniska s inkarceracijom
(ukliješten menisk); učinjena subtotalna meniscektomija





Slika 4. - Izražena artroza koljenskog zgloba 12 godina nakon subtotalne meniscektomije




Slika 5. - Mala poprečna ruptura trupa vanjskog meniska liječena poštednom djelomičnom meniscektomijom




Slika 6. - Inkarceriran medijalni menisk; učinjena njegova repozicija i ponovna refiksacija šivanjem


Regeneracija nakon šivanja je kompleksna

Bitna je razlika u rehabilitacijskom postupku nakon meniscektomije ili nakon šivanja meniska. Rehabilitacijski postupak nakon meniscektomije je brz, u pravilu minimalno bolan, i bolesnici se brzo vraćaju u punu radnu i sportsku aktivnost, u pravilu nakon tri do četiri tjedna. Za šivanje meniska bolesnik mora biti motiviran,jer dulje traje poslijeoperacijska rehabilitacija. Nažalost, zbog toga se mnogi profesionalni sportaši ne odlučuju za ovaj način liječenja. Rehabilitacija se nakon šivanja meniska sastoji u ograničavanju fleksije (pregibanja) i sprječavanju rotacije koljena. Prva dva tjedna kretnja se ogranići ortozom na 0/30°, treći tjedan na 0/50°, a nakon toga 0/90°. Nakon četiri tjedna postupno se dopušta puna fleksija, a zabranjeni su čučnjevi i klečanje. Hodanje je dopušteno odmah nakon operacije. Tri mjeseca nakon operacije zabranjene su rotacije u koljenu, poput skoka, doskoka i trčanja s promjenom smjera. Trčanje bez promjene smjera dopušta se nakon tri mjeseca, a kontaktni sport s rotacijom nakon šest mjeseci. Ako je uz šivanje meniska učinjena i rekonstrukcija prednje ukrižene sveze, tada se rehabilitacijski postupak ne razlikuje u odnosu na ubrzanu rehabilitaciju nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze, i ortoza nije potrebna.
 
   Denis Tršek, dr. med., spec. ortoped, AKROMION - Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju, Krapinske Toplice
Originalni članak objavljen u časopisu Vaše Zdravlje , br.80, god. XIII. Naslovnica i članak u privitku:
Rezervirajte svoj termin: Naručite se