049 587 487, 01 6445 820
Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju lokomotornog sustava AKROMION sa sjedištem u Krapinskim Toplicama, Ljudevita Gaja 2

Bolno rame

Bolovi u području ramena i ograničeni pokreti karakteristični su znaci tzv. „bolnog ramena“. U liječničkim krugovima pod bolnim se ramenom podrazumjeva periartritis humeroscapularis (PHS), ova dijagnoza učestala je pojava u svakodnevnoj praksi te je upotrebljavaju gotovo svi, od liječnika opće prakse do specijalista fizijatara i ortopeda. Nakon postavljene dijagnoze PHS, pacijenti podvrgavaju  različitim procedurama fizikalne terapije uz česte injekcije u različite dijelove ramena. 

Bolno rame ili PHS općenita je dijagnoza i pokazatelj problema. Zato su napori u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion prije nego se započne s liječenjem usmjereni postavljanju ispravne dijagnoze kako bi pacijent što ranije započeo s liječenjem.
 
Najčešća oštećenja i bolesti ramena koja se podrazumijevaju pod nazivom bolno rame ili PHS


1. Subakromijalni sindrom sraza

Bol u ramenu primarno potječe od mekih česti. Najčešći uzrok boli u ramenu je oštećenje tetiva rotatorne manšete. Rotatorna manšeta je tetivno-mišićna ovojnica koja obuhvaća rameni zglob sa svih strana, osim donje. Sastoji se od četiri mišića: 
  • subskapularis
  • supraspinatus
  • infraspinatus
  • teres minor
Primarna funkcija rotatorne manšete je dinamička stabilizacija glave nadlaktične kosti u odnosu na lopaticu. Pri podizanju ruke dolazi do kompresije tetiva rotatorne manšete, između glave nadlaktične kosti s jedne strane te s druge strane gornjeg dijela lopatice (akromiona). Takvo stanje je nazvano impingement syndrome (od engleske riječi impinge, što znači udariti o nešto). Hrvatskom jeziku najbolje bi odgovarao izraz "subakromijalni sindrom sraza". Svako suženje subakromijalnog prostora uzrukuje sindrom sraza. Do suženja subakromijalnog prostora može doći zbog oblika akromiona, koštanih izdanaka akromiona, te prijeloma velikog tuberkula nadlaktične kosti. Subakromijalni sindrom sraza dijeli se u tri progresivna stadija.

U prvom stadiju dolazi do oticanja i krvarenja uslijed prekomjerne aktivnosti ruke iznad glave. Budući se radi o preopterećenju, mirovanjem spontano dolazi do oporavka. Kod sportaša koji se bave sportovima iznad glave, javlja se subakromijalni sindrom sraza, sekundarno kao posljedica prednje nestabilnosti ramena.

U drugom stadiju javljaju se fibroza (bujanje vezivnog tkiva) i tendinitis (upala tetiva) kao posljedica ponavljajućih mikrotrauma uz upalu i zadebljanje subakromijalne burze i tetiva rotatorne manšete. Uslijed povećanja volumena tetiva i burze smanjuje se subakromijalni prostor te dodatno dolazi do još veće kompresije tetiva rotatorne manšete. 

U prvom i drugom stadiju prevladava konzervativno liječenje koje se zasniva na izbjegavanju rada rukom iznad glave, vježbama istezanja i primjeni nesteroidnih protuupalnih lijekova. Ponekad je konzervativno liječenje neuspješno, zato se danas  u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion rutinski obavlja artroskopska operacija dekompresije subakromijalnog prostora kako bi se navedeni prostor proširio i spriječio kontakt glave nadlaktične kosti i lopatice (akromiona). 


2. Ruptura tetiva rotatorne manšete

Najčešći uzrok ruptura tetiva rotatorne manšete je trošenje odnosno degeneracija tetiva rotatorne manšete, a tek sekundarno subakromijalni sindrom sraza. Pacijenti s rupturom rotatorne manšete uglavnom su stariji od 40 godina, simptomi koji se pojavljuju su bol u ramenu te slabost pri podizanju ruke. Rotatorna manšeta može se rekonstruirati klasičnom, otvorenom metodom ili artroskopskom metodom (operacija pomoću kamere kroz male rupice na koži). Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion rutinski izvodi artroskopska transosealna metodu rekonstrukcije rotatorne manšete (vidjeti poglavlje rotatorna manšeta).


3. Kalcificirajući tendinitis ramena

Kalcificirajući tendinitis ili kalcificirajuća tendinopatija (vapno u ramenu) čest je poremećaj nepoznate etiologije koji se očituje nakupljanjem depozita kalcija u tetivama rotatorne manšete uz spontanu resorpciju kalcifikata i posljedično cijeljenje tetiva. Za vrijeme odlaganja kalcija pacijent je uglavnom bez većih tegoba.

No, za vrijeme resorpcije kalcifikata rame je izrazito bolno zbog nastale vaskularne proliferacije te porasta intratetivnog tlaka. Za vrijeme formativne faze pacijent osjeća više nelagodu nego bol. Naprotiv, u akutnoj, resorptivnoj fazi bol je toliko jaka da bolesnik drži ruku uz tijelo i ne dopušta nikakav pokret.

Rendgenska snimka i ultrazvuk ramena prikazuje kalcifikat unutar tetiva rotatorne manšete, najčešće tetive supraspinatusa. Kronična, formativna faza zahtjeva konzervativno liječenje uz održavnje pokretljivosti ramena, rijetko instilaciju kortikosteroida. U akutnoj fazi zbog izrazite bolnosti potrebni su punktiranje i lavaža zbog smanjenja intratetivnog tlaka uz istovremeno instiliranje kortikosteroida s lokalnim anestetikom.

Bolesnicima koji mjesecima ili godinama imaju kalcifikat u ramenu preporuča se odstranjenje kalcifikata. Odstranjenje kalcifikata obavlja se artroskopskom metodom (Sl. 1). Operacija se obavlja kroz dvije manje rupice na koži veličine 5-6 mm. 

 

Slika 1. A. Rameni zglob. Prolaskom igle kroz kalcifikat u tetivi supraspinatusa, igla se ispunila kalcifikatom. B: Subakromijalni prostor. Incizijom tetive izlaze naslage kalcija


4. Smrznuto rame

Smrznuto rame (engl. “frozen shoulder”)  je sindrom kojem najbolje odgovara naziv PHS. Radi se o sindromu nepoznate etiologije koji je karakteriziran boli i ograničenim pokretima u ramenu u svim smjerovima. Uzrok smrznutom ramenu mogu biti i druge bolesti uključujući i tumore. Najčešće se susreće kod pacijenata u dobi od 40 do 60 godina. Češće se susreće kod pacijenata s dijabetesom. 

Sindrom smrznutog ramena razvija se kroz 4 faze:
  • Faza 1.  Obično traje 3-4 mjeseca. Pacijentii se žale na bol u ramenu. Bol ograničava pokrete u ramenu. Početak bolesti pacijenti obično vežu za manju ozljedu ruke (Sl. 2).
  • Faza 2. Ova faza poznata pod nazivom “faza smrzavanja”, traje od 4 do 6 mjeseci. Ova faza karakterizirana je jakim bolovima i smanjivanju svih pokreta u ramenu. Gubitak pokreta je posljedica skraćivanja i zadebljanja zglobne čahure.
  • Faza 3. Faza tri je zapravo smrznuto rame. Traje od 3 do 6 mjeseci. Aktivni i pasivni pokreti ograničeni su u svim smjerovima. Bol je manja, javlja se kod naglih pokreta rukom.
  • Faza 4. Ova faza je faza oporavka koja traje 6-9 mjeseci. Pokreti u ramenu postupno se vraćaju, a bol nestaje.
Promjene su reverzibilne i u većini slučajeva oporavak nastupa unutar 2 godine. Primarno ukrućeno rame klinički je jasan entitet s predvidljivom prognozom u većine pacijenata. U kliničkoj slici aktivni i pasivni pokreti jednako su ograničeni u svim smjerovima. U početnoj fazi zbog boli bolesnik drži ruku u unutarnjoj rotaciji, u zaštitnom položaju te izbjegava upotrebu lakta i šake. 

Cilj liječenja je smanjiti bol te spriječiti daljnu ukrućenost ramena. Bitno je upoznati bolesnika s prirodom bolesti. Kod jako bolnih te tvrdokornih slučajeva u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion artroskopski se opušta zglobna čahura koja je skraćena i zadebljana čime se smanjuje bol i skraćuje vrijeme oporavka.



Slika 2. Upala zglobne čahure oko tetive bicepsa



5. Artroza akromioklavikularnog i humeroskapularnog zgloba

Artroza akromioklavikularnog (AC) zgloba (zgloba smještenog neposredno iznad ramenog zgloba - između ključne kosti i lopatice) nastaje najčešće kao posljedica ozljeda i nestabilnosti AC zgloba. Bol se javlja pri podizanju ruke iznad 120 stupnjeva te kod izvođenja nagle horizontalne adukcije (horizontalnog primicanja ruke) kao i pri izvođenju unutarnje rotacije ruke iza leđa. Radiološki postoji suženje zglobne pukotine uz rubne koštane izdanke. Bolesnicima se preporučuje da izbjegavaju rad rukom iznad glave uz uzimanje protuupalnih nesteroidnih lijekova. Radi smanjenja boli daje se injekcija steroida u zglobnu šupljinu. Kod artrotski promijenjenog zgloba artroskopski se resecira vanjski dio ključne kosti.

Artroza ramenog zgloba je, kao i sve artroze, okarakterizirana suženjem zglobne pukotine, sklerozacijom subhondralne kosti (degenerativnom promjenom kosti ispod hrskavice) i koštanim izdancima. Pacijenti se žale na stalne bolove uz smanjenu pokretljivost ruke. Koštani izdanak (osteofit) javlja se tipično na donjem dijelu glave nadlaktične kosti. Konzervativni način liječenja uključuje primjenu protuupalnih nesteroidnih lijekova, smanjenje fizičke aktivnosti te fizikalnu terapiju. U uznapredovalim slučajevima indicirana je ugradnja endoproteze ramena.



6. Stražnje iščašenje ramena

Stražnje iščašenje ramena javlja se rijetko ali se obično previdi. Glavni razlog neprepoznavanju akutnog stražnjeg iščašenja ramena je uz nepoznavanje kliničke slike i neodgovarajuća radiološka obrada. Pacijenti s kroničnim, neprepoznatim stražnjim iščašenjem ramena prolaze različite procedure fizikalne terapije bez ikakvog poboljšanja. Stoga dijagnostičke usluge u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion vrši tim vrhunskih liječnika.

Stražnje iščašenje ramena nastaje kod epileptičkog napada, elektrošoka te pada na rame kod jake traume (npr. pad s motora). Klinička slika je karakteristična. Ruka se nalazi u unutranjoj rotaciji iz koje je vanjska rotacija neizvediva. Kod  kroničnog stražnjeg iščašenja ramena glava nadlaktične kosti nabija se na stražnji rub lopatice (glenoida) pri čemu nastaje impresijski prijelom glave nadlaktične kosti. O veličini ovog defekta ovisi i način liječenja (Sl. 3). Kod manjih defekata radi se transpozicija dijela glave nadlaktične kosti u nastali defekt.  Kod većih defekata ugrađuje se endoproteza ramena.


Slika 3. Stražnja luksacija ramena. Glava nadlaktične kosti nabijena je na stražnji rub lopatice.
 
Rezervirajte svoj termin: Naručite se