Pregled usluga
Dijagnostičko radiološki odjel
Naša nova Bolnica Akromion u Zagrebu opremljena je najnovijim i najmodernijim radiološkim uređajima kojima dodatno podižemo i onako visoki standard radiološke slikovne dijagnostike (rendgen, ultrazvuk, CT i magnetsku rezonanciju) te sada na jednom mjestu možete obaviti svu potrebnu dijagnostičku obradu za postavljanje dijagnoze prije odluke o konzervativnom ili operativnom liječenju.
Raniji dolazak – 15 min
Prije MR pretrage potrebno je doći 15 min ranije, kako bi se prijavili na prijemnom pultu, ispunili upitnik te pripremili za pretragu.
Načela rehabilitacije
Rehabilitacija u bolnici Akromion temelji se na četiri načela koja nastojimo osigurati svakom pacijentu, a to su: kontinuitet rehabilitacije, liječničko praćenje, individualni pristup pacijentu i njegovo aktivno uključivanje u tijek rehabilitacije.
Liječenje akutne i kronične boli
Anesteziologija je grana medicine koja se bavi proučavanjem liječenja akutne i kronične boli te promjena koje se događaju u tijelu tijekom i neposredno nakon operacijskog zahvata kao i proučavanjem kardiopulmonalne reanimacije (mjera oživljavanja u životno ugrožavajućim stanjima).
Gdje vas boli?
Specijalna bolnica Akromion pruža usluge konzervativnog i operativnog liječenja bolesti i ozljeda cjelokupnog sustava za kretanje, od gornjih ekstremiteta, preko kralježnice, do donjih ekstremiteta. Ovdje možete saznati nešto više o pojedinim ortopedskim problemima.
Proteze kuka
Ugradnja umjetnoga kuka jedno je od najvećih dostignuća suvremene medicine koje današnjem čovjeku, koji ne želi trpjeti bol i imati ograničenja, pomaže u svakodnevnim aktivnostima. Pacijenti se ubrzo nakon operacije u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion uspješno vraćaju starim navikama.
Odabir proteze
Odabir proteze iznimno je bitan za krajnji rezultat i dugotrajnost proteze, koja se bira individualno. Ono ovisi o životnoj dobi pacijenta, spolu, svakodnevnim aktivnostima, uzroku oštećenja kuka, deformaciji kuka, koštanoj masi pacijenta. Danas postoji veliki broj različitih (endo)proteza kuka. Za dugotrajnost proteze najvažniji je odabir noseće površine proteze kuka pri čemu se najmanje troše keramičke noseće površine, što povećava dugotrajnost proteze. Trajnost suvremenih proteza trebala bi biti dulja od 20 godina.
Liječnici Specijalne bolnice Akromion u dogovoru s pacijentom odabiru najbolju moguću opciju za svaki pojedini slučaj uzimajući u obzir stanje pacijenta i njegove potrebe. Ako je pacijent mlađa osoba, ugrađuje se proteza kuka koja će sačuvati koštanu masu za eventualnu reviziju u budućnosti. U bolnici Akromion ortopedi pacijentima omogućuju najbolji izbor različitih vrsta proteza kuka s različitim dužinama trupa, različitim nosivim površinama (metal, keramika, polietilen), različitim veličinama glave, a sve kako bi postigli najbolji rezultat i pokretnost nakon operacije.
Dosezi u zamjeni zgloba kuka
Ugradnja umjetnog zgloba kuka (artroplastika) jedno je od najvećih dostignuća u suvremenoj medicini, a rezultati su predvidljivi i ponovljivi. Posljednjih nekoliko godina nove kirurške tehnike i novi implantati donose i nove spoznaje.
Povijest
Moderna ugradnja proteze kuka započela je sedamdesetih godina 20. stoljeća, kad je John Charnley upotrijebio koštani cement i polietilen. Kako bi smanjio trenje između komponenti proteze, Charnley stavlja malu glavu proteze promjera 22 mm, što je, nažalost, olakšavalo iščašenje proteze. Da bi se to spriječilo, napravljena je veća glava promjera 28 mm, čime je povećana stabilnost, ali i trošenje polietilenskog umetka zglobne čašice (acetabuluma). Kako je proteza zbog sitnih čestica polietilena postajala labavija, razvijaju se novi materijali. Tako se umjesto visokomolekularnog uvode visokoukriženi polietilen i keramički umetak. Istodobno, u kombinaciji s polietilenskim ili keramičkim umetkom, uvode se keramičke glave proteze te metalne glave u kombinaciji s metalnim umetkom.
Cementna nasuprot bescementne proteze
Cementna proteza kuka ugrađuje se kod starijih, manje aktivnih osoba sa slabijom kvalitetom kosti, kod kojih postoji opasnost prijeloma tijekom ugradnje trupa proteze i nemogućnosti primarne fiksacije. Proteza se učvrsti koštanim cementom i ne postoji izravni kontakt proteze s kosti. Cement, koji ispunjava prostor između kosti i proteze, dugoročno gubi svoja svojstva i puca te proteza postaje labavija, što zahtijeva reviziju.
Bescementna proteza namijenjena je mlađim osobama i onima s dobrom koštanom masom. Čvrstom primarnom fiksacijom te hrapavom građom površine proteze omogućava se stvaranje koštanog tkiva oko proteze, čime se dobiva trajna fiksacija. Trajnost obaju tipova proteze je podjednaka.
U kliničkoj praksi prevladava upotreba bescementnih proteza, koje se u Hrvatskoj u pravilu ugrađuju svim bolesnicima mlađima od 60 godina, a neke bolnice ugrađuju samo tu vrstu proteze. Neki od razloga su lakša i brža kirurška ugradnja, u pravilu lakša revizija razlabavljene bescementne proteze i bolji krajnji rezultat za bolesnika, pogotovo kod mlađih osoba. Uz to, industrija nudi nove i sve bolje materijale i modele bescementnih proteza prilagođene anatomiji i biologiji kosti.
Noseće zglobne površine
Trajnost proteze uvelike ovisi o vrsti nosećih zglobnih površina – glave proteze i umetka čašice koji se fiksira u zdjelicu na mjestu prijašnje zglobne čašice. Standardna nosiva površina je metalna glava proteze od legure kobalta i kroma te visokomolekularni polietilenski umetak. Trošenjem polietilena oslobađaju se čestice koje izazivaju tzv. bolest sitnih čestica, koje dovode do razgradnje kosti i labavljenja. Da bi se smanjilo trošenje polietilena, uvodi se ukriženi polietilen, kvalitetniji i otporniji na trošenje.
Uvođenjem keramike kao noseće površine izbjegava se trošenje umetka jer je ona inertan materijal. Nepovoljne činjenice su njezina fragilnost, pucanje te pojava škripanja kod pokreta kuka nakon operacije, što se javlja kod malog broja bolesnika.
Najotporniji na trošenje je ipak metal pa tako kombinacija metalne glave i metalnog umetka daje najotporniju varijantu. Negativna činjenica kod metalne noseće površine je oslobađanje iona metala koji dospijevaju u krv i mokraću, iako nema dokaza da izazivaju poremećaje, uključujući i karcinogenost. Uz to, neke osobe mogu biti osjetljive na metal pa se njima nikako ne preporučuje ugradnja metalnih komponentni proteze.
Glava proteze
Standardna veličina glave proteze (vanjski dijametar) je 28 i 32 mm. Posljednjih godina sve je više u upotrebi veća glava od 36 mm te velike metalne glave koje ovise o veličini acetabuluma zdjelice, čiji dijametar obično iznosi više od 50 mm. Veća glava povećava stabilnost proteze, smanjuje mogućnost iščašenje, ali istodobno povećava trenje.
Trup proteze
Kako bi se sačuvala koštana masa, pogotovo kod mlađih bolesnika, posljednjih nekoliko godina pojavile su se tzv. kratke proteze. Razlika od standardnih proteza je u tome što je trup proteze kraći, čime se štedi kost. Uz to, kasnije, u slučaju potrebe, omogućava se ugradnja standardne proteze, čime bolesnik ne gubi na funkciji kuka. Na kratki trup proteze može se staviti bilo koja noseća površina.
U slučaju mehaničkog labavljenja trupa proteze nužna je njegova zamjena. Kako bi se premostio oštećeni dio bedrene kosti (kanal), stavlja se duži trup proteze. Ugradnja revizijske proteze obično zahtijeva izravan pristup na kost radi odstranjenja proteze i uklanjanja cementa. Rezultati revizijskih proteza su lošiji nego kod primarnih.
Hip resurfacing
U hrvatskom prijevodu najbolje bi odgovarao izraz pokrovna proteza, što je zapravo anatomska proteza koja slijedi anatomiju kuka. Mijenja se samo oštećeni dio zgloba, a to su zglobne plohe. Umjesto rezanja vrata bedrene kosti i stavljanja trupa proteze u kanal, na vrat se stavlja metalna kapa, a u zglobnu čašicu metalna čašica. Tim zahvatom čuva se kost za eventualne buduće operacije. Indikacija za ugradnju ovog tipa proteze su muškarci mlađi od 65 godina s kvalitetnom kosti, koji žele biti aktivni pa i baviti se sportom. Bolesnici nakon šest tjedana odbacuju štake te mogu voziti auto i normalno koristiti nogu bez straha od iščašenja. Nedostaci su komplikacije kao što su prijelom vrata bedrene kosti (oko 1 posto), osjetljivost na metal, pojava pseudotumora nekrotičnog tkiva u području kuka (oko 5 posto) i oslobađanje iona metala u krv i mokraću.
Kirurški pristup
Od nekoliko postojećih pristupa na kuk, najčešće se koriste stražnji i postranični. Kod stražnjeg pristupa nema oštećenja mišica abduktora kuka (m. gluteus medius i minimus), a kod postraničnog pristupa navedeni mišići se odvajaju i šivaju nazad na svoje hvatište nakon ugradnje proteze. Kod stražnjeg pristupa češća su iščašenja proteze. Minimalno invazivnim pristupom nema odvajanja mišića, a rez kože je kraći. Njegove su prednosti brža rehabilitacija i očuvanost mišića kuka, a nedostaci tehnički zahtjevna operacija i moguće pogreške kod postavljanja proteze.
Simptomi i uzroci
Razlozi za ugradnju proteze kuka najčešće su bol i ograničenje funkcije kuka. Među najčešćima uzrocima navedenih simptoma su artroza kuka, reumatske bolesti, avaskularna nekroza, prijelom kuka i posttraumatska artroza (kao posljedica prijeloma).
Komplikacije
Tromboembolija
Najčešća komplikacija je duboka venska tromboza noge, a puno rjeđe embolija pluća. Kako bi se smanjila mogućnost embolije, redovito se provodi tromboprofilaksa, koja uključuje antikoagulantnu terapiju (lijekovi koji sprječavaju stvaranje ugrušaka krvi) i nošenje elastičnih čarapa nakon operacije.
Infekcija
Duboka infekcija nakon ugradnje umjetnog kuka javlja se u oko 0,5 posto slučajeva. Površinska, lokalna infekcija rane je češća u prvih nekoliko tjedana nakon operacije, a infekcija proteze može se dogoditi i godinama nakon ugradnje. U slučaju neuspjeha liječenja infekcije, proteza se mora odstraniti. Nakon smirenja upale, nova proteza može se ugraditi najmanje šest mjeseci nakon odstranjenja prve.
Iščašenje
Relativno je česta komplikacija i susreće se u oko četiri posto slučajeva. Razlozi su loše postavljena proteza i slabost mišića kuka. Za cijeljenje mekih česti kuka potrebno je oko dva mjeseca, a to je vrijeme u kojem je kuk najosjetljiviji za nastanak iščašenja. Mogućnost iščašenja bitno se smanjuje upotrebom većeg dijametra glave proteze i manjim oštećenjem mišića kuka. Prvih nekoliko mjeseci bolesnik mora izbjegavati određene položaje noge.
Razlabavljenje
Vijek trajanje proteze kuka je ograničen i obično iznosi 15 do 20 godina. S vremenom postaje labavija, uzrok čega su resorpcija kosti zbog djelovanja sitnih čestica nastalih trošenjem polietilena (plastičnog umetka čašice) i posljedični prijelom. Kako bi se smanjila resorpcija kosti i produljio vijek trajanja proteze, kao noseća površina uvedeni su keramika (keramička glava i keramička čašica) i metal (metalna glava i metalna čašica) te ukriženi polietilen koji proizvodi puno manje sitnih čestica.
Oštečenje živaca
Poslije operacije može se pojaviti oštećenje ishijadičnog živca (u oko jedan posto pacijenata) uz nemogućnost podizanja stopala. Još rjeđe je oštećenje femoralnog živca. Do oštećenja živca najčešće dolazi zbog iščašenja kuka za vrijeme operacije u bolesnika s kontrakturom kuka zbog istezanja te zbog pritiska živca instrumentom za vrijeme operacije. U većini slučajeva živac se s vremenom oporavi, obično šest mjeseci od operacije.
Dužina nogu
Dužina noge nakon ugradnje proteze kuka može biti veća ili manja. Bolesnici se najčešće žale zbog produženja noge, ali katkad se mora produžiti radi stabilnosti proteze i same anatomske građe kuka. Ako prije operacije postoji kontraktura kuka, bolesnik ima osjećaj kraće noge. Nakon operacije i rješavanja kontrakture, te nakon što se povrate pokretljivost i funkcija kuka, bolesnik ima osjećaj da mu je noga duža. Ako su u stvarnosti noge jednake dužine, tj. ako je anatomska dužina nogu jednaka, tijekom dva do tri mjeseca problem će biti riješen. Ako je u stvarnosti jedna noga realno duža, taj problem će zaostati i poslije operacije, što se rješava umetkom u cipelu ili na petu.
Smrt
Smrtnost nakon ugradnje proteze kuka izuzetno je rijetka i, prema svjetskoj literaturi, iznosi 0,3 posto. Najčešće se javlja kod starijih osoba koje imaju i druge prateće bolesti.
Individualna prilagodba
Moderan čovjek ne želi trpjeti bol i imati ograničenja u svakodnevnim aktivnostima. Zamjena zgloba kuka, koja omogućuje bezbolan i funkcionalan zglob, jedno je od najvećih dostignuća suvremene medicine, s rijetkim komplikacijama. Vrsta proteze kuka koja se ugrađuje individualno se prilagođava pojedinom pacijentu i ovisi o životnoj dobi, uzroku oštećenja, stanju kuka (anatomski odnosi, deformacije, koštana masa) i aktivnostima kojima se osoba želi baviti nakon operacije. U pravilu, što je osoba mlađa, češće se nastoji ugraditi proteza koja će sačuvati koštanu masu za eventualnu reviziju u budućnosti. Uzimajući u obzir sve navedeno, liječnik odabire najbolje moguće rješenje u svakom pojedinom slučaju.
Artroskopija kuka
Artroskopiju mnogi stručnjaci s pravom smatraju revolucionarnom metodom u kirurgiji. Patološke promjene na zglobu nisu rijetkost, do njih zasigurno dolazi i zbog opterećenja i velike pokretljivosti zgloba kuka. Često je riječ o sindromu prenaprezanja (oštećenja labruma, zglobne hrskavice, oštećenja tetiva, sindromi sraza, burzitisi, odlamanje dijela labruma ili hrskavice – nastanka slobodnih zglobnih tijela i sl.) ili akutnim ozljedama, koje uzrokuju bol i ograničenje pokreta u kuku. Artroskopija, za razliku od operacija otvorenog tipa, omogućava lakši i brži oporavak.
Postupak
Artroskop je uska metalna cijev na koju je pričvršćena mala kamera (optički sustav). Malim ubodom o površinu kože operater uvodi u zglob optički instrument, artroskop, te ostale potrebne instrumente i postavlja dijagnozu i provodi liječenje. Slika se preko artroskopa prenosi na ekran na kojem kirurg vidi unutrašnjost kuka kada pomiče artroskop. Ova metoda operacije omogućava kirurgu da pobliže pregleda strukture unutar zgloba kuka ili da izvrši operaciju bez otvaranja kuka.
Zglob kuka smješten je dublje u usporedbi s drugim zglobovima našeg tijela. Prostor između glave femura i acetabuluma vrlo je uzak, a sam kuk okružen je iznimno snažnom čahurom što artroskopiju istog čini iznimno zahtjevnom. Položaj pacijenta na operacijskom stolu esencijalan je za uspješan artroskopski prikaz.
Inicijalno tri su portala najbitnija – anterolateralni, posterolateralni te anteriorni.
Ovisno o potrebama operacije učine se dodatni ulazi (proksimalni i distalni anterolateralni portal). Kamera projicira sliku na ekran ispred operatera.
Nakon operacije, artroskopki ulazi šivaju se pojedinačnim šavima.
Anatomija zgloba kuka
Kuk je jedan od najvećih zglobova u ljudskom tijelu, a sastoji se od konkavnog zglobnog tijela (čašice – lat. acetabulum) na zdjeličnoj kosti, te konveksnog zglobnog tijela (glave bedrene kosti – lat. caput femoris). Kuk je kuglasti zglob koji omogućava prijenos opterećenja s gornjih na donje ekstremitete uz održavanje pokretljivosti u svim smjerovima. Površina glave bedrene kosti i acetabuluma prekrivena je artikularnom hrskavicom koja omogućava zglobnim tijelima da nesmetano „klize“ jedno preko drugoga bez oštećenja. Unutar čašice kosti postoji jedna manja depresija ispunjena mekim tkivom i ligamentom (lat. lig. capitis femoris), koji veže glavu femura za čašicu. Labrum, fibrokartilagenozna tvorba analogna menisku koljena i labrumu ramena, okružuje glavu bedrene kosti te pridonosi stabilnosti zgloba kuka. Cijeli zglob prekriven je čahurom građenom od ligamenata. S unutarnje strane zgloba nalazi se sinovijalna membrana kao i zglobna tekućina koja lubrificira i hrani hrskavicu zgloba.
Indikacije za artroskopiju kuka
Oštećenje labruma kuka
Labrum kuka, analog menisku u koljenu i labrumu u ramenu, najčešča je struktura u kuku podložna oštećenjima. Ruptura labruma može uzrokovati oštećenja hrskavice i ubrzati razvoj degenerativnih promjena u kuku. U tom slučaju indicirana je resekcija oštećenja labruma ili refiksacija istog.
Femoroacetabularni impingement (FAI)
Deformacije u području vrata femura (CAM) i acetabuluma (PINCER) uzrokuju sraz istih te dovode do pojave boli i ograničenja kretnji uz oštećenje hrskavice i labruma. Primarno je indicirana korekcija koštanih deformacija.
Škljocavi kuk (Snapping hip syndrom)
U doslovnom smislu riječi, ovu dijagnozu krase “zvučne senzacije“ u području kuka koje nastaju pri izvođenju određenih pokretima u samom zglobu. Fenomen klika može biti udružen sa senzacijom boli. Postoje ekstra- i intra- artikularni uzroci škljocavog kuka. U intraartikularne uzroke ubrajamo slobodna zglobna tijela, egzostoze te osteohondromatozu. Ekstraartikularne dijelimo na vanjske uzroke poput napetosti traktusa iliotibijalisa te unutarnje uzroke poput napetosti tetive mišića ilipsoasa. Preskok traktusa iliotibijalisa preko velikog trohantera (vanjski) i preskok tetive mišića iliopsoasa preko glave femura (unutarnji) može uz zvučni i palpabilni fenomen te uzrokovati i bol uz ograničenje kretnji u zahvaćenom kuku. U našoj je bolnici učinjeno endoskopsko opuštanje napetog i zadebljanog traktusa iliotibijalisa.
Slobodna zglobna tijela
Slobodna zglobna tijela mogu uzrokovati daljnja oštećenja hrskavice uz upalu okolnog tkiva.
Septički artritis
Tumorske tvorbe
Kontraindikacije za artroskopiju kuka
Uz indikacije postoje naravno i kontraindikacije za izvođenje artroskopije kuka. Od ankiloze kuka, lokalne bakterijske upale pa sve do teških degenerativnih promjena – artroze kuka. Pažljivo uzeta anamneza, detaljan klinički pregled i pravilna upotreba dijagnostičkih sredstava krucijalan je protokol za uspostavljanje točne dijagnoze.
Hip resurfacing – pokrovna proteza kuka
Nova saznanja i napredak tehnologije tjeraju liječnika na korištenje novih kirurških metoda i implantata. S odmakom vremena procjenjuje se vrijednost novih implantata. Prije 10-ak godina hip resurfacing (pokrovna proteza kuka) bila je jako popularna. Svi su željeli imati novi umjetni kuk koji omogućava bavljenje prijašnjim aktivnostima bez klasičnih ograničenja koja postoje kod standardne potpune proteze kuka. Vrijeme je pokazalo da takav novi kuk nije za svakoga. Loša tehnička rješenja proizvođača pokrovne proteze te kombinacija s velikom metalnom glavom koja se stavlja na trup standardne proteze s jedne strane, a s druge strane loš odabir pacijenata od strane liječnika, pokazala su nedostatke takvog pristupa u vidu povećanog broja revizija. Danas nakon odmaka vremena te kontinuiranog praćenja ugradnje pokrovne proteze u svjetskim registrima, došli smo do zaključka kome se može ugraditi pokrovna proteza kuka.
Tipičan kandidat je muška osoba mlađa od 65 godina života s dijagnozom primarne ili posttraumatske artroze kuka. Za ugradnju pokrovne proteze kuka neophodna je dobra koštana masa, iskustvo kirurga i njegovog tima kao i odabir implantata. Bolnica Akromion koristila je pokrovnu protezu firme Zimmer od 2008. do 2014. godine. Od 2017. godine bolnica Akromion ponovno u svoj kirurški repertoar uvodi pokrovnu protezu kuka, Birmingham Hip Resurfacing (BHR) firme Smith&Nephew koja ima najbolje rezultate i najduže vrijeme korištenja. Preživljenje proteze BHR iznosi preko 95% nakon 15 godina.
Kontraindikacije za ugradnju Birmingham Hip Resurfacing (BHR)
- Ženske osobe
- Pacijent s infekcijom ili sepsom
- Pacijenti kod kojih nije završio rast
- Pacijenti s vaskularnom insuficijencijom, mišićnom atrofijom ili neuromišićnim bolestima
- Pacijenti s nedovoljnom koštanom masom
- s osteopenijom ili osteoporozom kostiju
- s osteonekrozom (avaskularnom nekrozom) s više od 50% zahvaćenosti glave femura (po Ficatu)
- s multiplim cistama glave femura većim od 1 cm
- Pacijenti s bubrežnom insuficijencijom
- Pacijenti s imunosupresivnim bolestima ili koji su primili velike doze kortikosteroida
- Pacijenti s prekomjernom tjelesnom težinom
- Pacijenti osjetljivi na metal
Mjere opreza i upozorenja
- Pacijenti kod kojih je prije operacije izmjerena veličina glave femura 48 mm nisu kandidat za BHR
- Pacijenti koji uzimaju lijekove (aminoglukozidi) ili komorbiditeti, kao što su dijabetes i oštećenje bubrega, imaju povećani rizik
- Samo liječnik koji je prošao trening, koji ima kirurško iskustvo, adekvatan kirurški pristup i koji je upoznat s rizicima ugradnje implantata, može koristi BHR sistem
- Na temelju objavljenih radova kao i informacija koje ima proizvođač nakon praćenja upotrebe implantata, poznati su rizični faktori za ranu reviziju kuka:
- Pacijenti kojima je ugrađena glava femura od 48 mm
- Pacijenti kojima je implantat postavljen krivo (tehnički nekorektno)
- Pacijenti s osteonekrozom kosti
- Pacijenti s prirođenim iščašenjem kuka
- Prekomjerno teški pacijenti
Razgovor s pacijentom
- Pacijent: Posljednjih nekoliko godina imam bolove u desnom kuku, u području prepone, uzimam stalno lijekove protiv bolova. Ne mogu navući čarape na noge, ne mogu zavezati cipele. Prestao sam se baviti sportskim aktivnostima kojima sam se prije bavio. Ne mogu se pomiriti s činjenicom da u svojoj 47. godini života postanem invalid, da ne mogu obavljati najnormalnije životne aktivnosti.
- Liječnik: Prema kliničkom nalazu i rtg snimci kuka kod vas se radi o klasičnoj artrozi zgloba kuka. Vama je neophodna operacija kuka, umjetni kuk. Postavlja se pitanje koja vrsta proteze. Postoje dvije različite vrste proteza. Standardna potpuna (totalna) proteza i pokrovna proteza. Engleskom nazivu «hip resurfacing» najbolje bi odgovarao hrvatski naziv «presvlačenje zglobnih ploha kuka», radi pojednostavljenja koristimo naziv «pokrovna proteza».
- Pacijent: Koja je razlika između te dvije proteze?
- Liječnik: Standardna potpuna proteza kuka sastoji se od trupa, glave i čašice. Kod standardne proteze kuka odstranjuje se cijela glava bedrene kosti te se u kanal bedrene kosti stavlja trup proteze. Na protezu se stavlja metalna ili keramička glava. U čašicu zdjelice (acetabulum) stavlja se metalni umetak na koji se ulaže plastični dio tzv. polietilenski umetak ili keramički umetak. Totalna proteza kuka je zlatni standard, pogotovo za osobe starije od 65 godina života s osteoartrozom kuka. Međutim, za aktivne mlađe osobe potpuna proteza kuka nije idealno rješenje. Skandinavski registar proteza pokazao je da potpuna proteza kuka kod osoba kod kojih je proteza ugrađena prije 55. godine života, imaju šansu od 15% do 20% za ponovnu operaciju unutar 10 godina. Svako novo ugrađivanje traži dovoljno koštane mase da bi se mogla ugraditi proteza, svakom novom operacijom sve je manje raspoložive kosti. Dodatno se povećava rizik komplikacija. Iz tih razloga izbjegava se ugrađivanje standardne proteze kuka kod mlađih muških aktivnih osoba. Mlađe osobe puno su aktivnije od starijih, pa je i životni vijek proteze kod mlađih osoba kraći. Posljednjih nekoliko godina ponovno se vraća u upotrebu pokrovna proteza kod mlađih muškaraca. Napredak metalurgije i tehnologije te kirurške tehnike vratile su se na stari koncept, zamjenu samo oštećenog dijela zgloba kuka. Kod ove proteze mijenja se samo istrošeni dio zgloba kuka, zapravo se odstranjuje zglobna hrskavica, zglobne plohe glave bedrene kosti i čašice se presvlače metalnom protezom. Proteza se sastoji od metalne kape koja se stavlja na glavu bedrene kosti i metalne čašice u zdjelici.
- Pacijent: Kakvu protezu preporučujete meni?
- Liječnik: Uzimajući u obzir Vašu životnu dob od 47 godina, želju za nastavkom aktivnosti, muškog ste spola, imate dobru i kvalitetnu koštanu masu, preporučujem pokrovnu protezu. Iznijeti ću Vam prednosti i nedostatke pokrovne proteze.
- Pacijent: Ima li razlike u kirurškoj tehnici i rehabilitaciji između standardne i pokrovne proteze?
- Liječnik: Ima. Standardna proteza kuka danas se ugrađuje u velikom broju bolnica. To nije slučaj s pokrovnom protezom. Ugradnja pokrovne proteze je puno zahtjevnija. Neophodno je iskustvo kirurga i njegovog tima uključujući i dobru opremljenost operacijske sale. Trajanje operacije je duže. Rehabilitacija je brža. Tri mjeseca nakon operacije, možete se vratiti svakodnevnim aktivnostima. Vožnja auta dozvoljava se mjesec i pol dana nakon operacije. Ostale aktivnosti poput šetanja, plivanja, golfa, i sl. nakon 3 mjeseca. Preporučuje se izbjegavati trčanje, skijanje (spust) i slične aktivnosti. Svakako treba napomenuti da je prvih 6 mjeseci nakon operacije vrlo bitno zbog remodeliranja kosti i učvršćivanja implantata. U tom vremenu preporučuje se izbjegavati veća opterećenje.
Prednosti pokrovne proteze u odnosu na standardnu protezu kuka
- Anatomija kuka se ne mijenja, presvlači se samo zglobna površina kuka
- Čuvanje koštane mase za eventualnu operaciju u budućnosti
- Veća je pokretljivost operiranog kuka, manja mogućnost iščašenja zbog većeg promjera glave proteze
- Moguće je križanje noge, obuvanje cipela, sjedenje na niskom stolcu te olakšano svakodnevno obavljanje potrebnih aktivnosti
- Upotrebom metala umjesto plastike smanjuje se rizik osteolize te ranijeg razlabavljenja proteze
- Upotrebom metala manje je trošenje, a time i duži vijek proteze
Nedostaci pokrovne proteze u odnosu na standardnu protezu kuka
- Rizik prijeloma vrata bedrene kosti do 2% (BHR -1,1%), rizik se može izbjeći odgovarajućim odabirom pacijenta te dobrom kirurškom tehnikom
- Potencijalni problem zbog oslobađanja malih metalnih čestica u tijelo
- Kratko praćenje rezultata pokrovne proteze (15 godina)
- Kontraindicirana kod osteoporoze kuka
- Ne preporučuje se osobama s bubrežnim poteškoćama i ženama
U slučaju komplikacije, vrlo jednostavno se ugrađuje standardna proteza kuka
Škljocavi kuk
Škljocavi kuk (snapping hip ili coxa saltans) predstavlja čujni i/ili vidljivi fenomen preskoka koji se javlja obično prilikom savijanja (fleksije) i ispružanja (ekstenzije) kuka prilikom vježbe ili prilikom svakodnevnih aktivnosti.
Uzroci
Uzroci škljocavog kuka mogu biti unutar zgloba radi npr. slobodnog zglobnog tijela ili van zgloba. Uzroci nastanka škljocavog kuka van zgloba se dijele na vanjski (lateralni), unutarnji (medijalni) i stražnji (posteriorni). Unutarnji škljocavi kuk nastaje zbog preskoka tetive mišića iliopsoasa preko malog trohantera ili glave femura. Stražnji škljocavi kuk nastaje radi preskoka tetive duge glave bicepsa preko tuberozitasa na sjednoj kosti. Vanjski škljocavi kuk nastaje uslijed preskoka iliotibijalnog trakta preko velikog trohantera, i predstavlja najčešći oblik škljocavog kuka. Nastaje radi anatomske građe, npr. razlika u duljini nogu, coxa vara ili radi nepravilnog treninga, nedovoljno istezanja, odmora i slično.
Liječenje
Liječenje škljocavog kuka čiji je uzrok van zgloba je u prvom redu dugotrajna fizikalna terapija, koja se sastoji od provođenja vježbi istezanja, primjeni kineziotapinga, primjeni fizikalnih procedura te eventualno primjene ortopedskih uložaka kako bi se izjednačila duljina nogu. Ukoliko se ne postigne adekvatan uspjeh s konzervativnim liječenjem onda se pristupa operacijskom liječenju koje može biti endoskopsko za unutarnji i vanjski tip škljocavog kuka, ili otvoreno. Cilj operacijskog liječenja je djelomično opustiti zahvaćenu tetivu.
Kuk
Općenito o zglobu kuka
Kuk je jedan od najvećih zglobova u ljudskom tijelu i podnosi izrazito velika opterećenja, osobito prilikom oslonca samo na jednu nogu kao prilikom hoda ili trčanja. Zglob kuka je kuglastog oblika gdje je „kugla“ glava natkoljenične kosti (femura) koja se nalazi u „čašici“ (acetabulumu) na zdjelici. Ostali važni dijelovi natkoljenične kosti su vrat koji povezuje glavu s ostatkom natkoljenične kosti na kojoj se nalaze veliki i mali trohanter, koji služe kao hvatište za brojne mišiće. Zdjelica je građena sa svake od tri kosti, stidne (pubis), sjedne (ischium) i crijevne (ilium) kosti koje su međusobno srasle i s njih polaze i na njih se hvataju brojni mišići, tetive te ligamenti.
Kuk je zglob u kojem je moguć izrazito velik opsega pokreta, ali je u isto vrijeme i jako stabilan zglob. Stabilnosti zgloba, osim najjačih ligamenata na tijelu, pridonosi i sama dubina čašice (acetabuluma) koju produbljuje labrum – hrskavično vezivna struktura koja se nalazi na samom rubu zglobne čašice.
Bolesti zgloba kuka
Problemi u području kuka su brojni i neki se javljaju već u samom djetinjstvu, neki su posljedica velikih opterećenja ili sportskih ozljeda, dok se drugi javljaju uslijed traume, tumora, starenja ili drugih bolesti. Također je uvijek važno razlučiti javlja li se bol u kuku uslijed tegoba u lumbalnom dijelu kralježnice.
Dječje bolesti kuka uključuju razvojni poremećaj (displaziju) kuka, septički artritis (infekciju kuka), poskliz glave femura (epifiziolizu), Legg-Calve-Perthesovu bolest (idiopatska avaskularna nekroza glave femura). Uslijed velikih ili sportskih opterećenja mogu nastati rupture labruma, ozljede hrskavice, femoroacetabularni sraz (impingement), ozljede mišića te avulzije i rupture tetive. Škljocavi kuk može nastati uslijed preskoka tetiva ili zglobnog tijela unutar kuka. Prijelomi u području kuka se javljaju kod mlađih osoba kao posljedica jake traume, najčešće u prometnim nesrećama, dok se kod starijih osoba, osobito u žena uslijed osteoporoze, javljaju uslijed padova. Jedan od najčešćih problema u području kuka je osteoartritis, upalna bolest kod koje dolazi do gubitka hrskavice te posljedično i same funkcije zgloba. Osteoartritis može biti primarni (idiopatski) i javlja se postepeno starenjem te sekundarni koji se javlja kao posljedica drugih poremećaja ili samih ozljeda kuka. Avaskularna nekroza kuka se javlja idiopatski, bez poznatnog razloga, ili uslijed uzimanja visokih doza kortikosteroida ili zračenja.
Liječenje
U Specijalnoj bolnici Akromion u području kuka izvodimo artroskopske zahvate, korektivne osteotomije, osteosinteze, refiksacije i rekonstrukcije tetiva, opuštanje tetiva, sinovektomije te ugradnje potpunih, pokrovnih i revizijskih endoproteza.
Članci
Boutonniere deformitet prsta
Boutonniere deformitet prsta nastaje zbog kronične rupture centralnog kraka ekstenzorne, opružajuće tetive prsta iznad proksimalnog interfalangealnog zgloba prsta (PIP zglob, središnji zglob prsta) pri čemu se glava proksimalne falange (članka) ubacuje između lateralnih krakova ekstenzorne tetive poput prsta kroz rupu za gumb (fr. boutonniere – rupa za gumb). Zbog toga se prst nalazi u karakterističnom položaju gdje je PIP zglob savijen, a distalni interfalangealni zglob (DIP zglob, zglob bliže noktu) hiperekstendiran.
Mehanizam ozljede
Do rupture centralnog kraka tetive ekstenzora dolazi pri tupoj traumi u području proksimalne falange ili prilikom nasilnog savijanja prsta protiv otpora u PIP zglobu što je često u sportovima s loptom.
Simptomi i dijagnostika
Neposredno nakon nastanka rupture bolesnik se žali na bolove iznad proksimalne falange i nemogućnost potpune ekstenzije (opružanja) u PIP zglobu. Potrebno je učiniti rentgenogram kako bi se isključio prijelom kosti. Vrhunski tim liječnika Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion pruža usluge specijalističkih pregleda i dijagnostike koristeći najsuvremeniju tehnologiju.
Liječenje
Liječenje se sastoji u imobilizaciji prsta s opruženim PIP zglobom 6-8 tjedana uz slobodan DIP zglob. Ukoliko se ruptura centralnog kraka ne liječi adekvatno i na vrijeme, nastaje boutornniere deformitet koji se liječi dugotrajno pomoću dinamičkih udlaga. Ukoliko se deformitet ne ispravi, potrebno je operacijsko liječenje. U Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion koristimo operacijske tehnike koje se sastoje od popravka ekstenzornog aparata. Ukoliko deformitet traje dugo, mogu nastati teške degenerativne promjene i tada je potrebno učiniti artrodezu (ukočenje) PIP zgloba.
Čekičasti prst (mallet finger)
Čekičasti prst ili mallet finger je ozljeda kod koje bolesnik ne može ispružiti posljednji članak 2.-5. prsta šake radi prekida (rupture) završnog dijela ekstenzorne tetive na hvatištu za posljednji članak prsta ili otrgnuća (avulzije) manjeg ili većeg dijela kosti za koji se hvata sama tetiva.
Mehanizam ozljede
Čekičasti prst ili mallet finger nastaje prilikom forsiranog savijanja prsta dok se on nalazi u ispruženom položaju, kao što se događa pri udarcu lopte u vrh prsta prilikom hvatanja lopte. Najčešće se takve ozljede događaju pri sportu s loptom poput košarke, rukometa, odbojke, ali i pri ostalim kontaktnim sportovima.
Simptomi
U trenutku nastanka ozljede javlja se bol u području posljednjeg članka prsta te nemogućnost potpunog aktivnog ispružanja prsta, a nakon nekog vremena mogu se javiti oteklina prsta i podljev (hematom) ispod nokta.
Dijagnostika
Pri kliničkom pregledu u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion najbitniji znak za dijagnozu čekičastog prsta je nemogućnost potpunog aktivnog ispružanja prsta uz održanu punu pasivnu pokretljivost prsta. Za određivanje točnog tipa čekičastog prsta, a samim time i načina liječenja, potrebna je i radiološka obrada kako bi se odredilo je li došlo do otrgnuća komadića kosti, i ukoliko je došlo do otrgnuća, koliko je to otrgnuće.
Liječenje
Izuzetno bitno je pravovremeno primijeniti adekvatno liječenje kako ne bi došlo do trajne deformacije u obliku savijenog prsta. Liječenje čekičastog prsta kod kojeg je došlo samo do prekida (rupture) tetive ili otrgnuća (avulzije) manjeg komadića kosti, sastoji se od imobilizacije udlagama u ekstenziji. Imobilizaciju je potrebno nositi neprekidno 6-8 tjedana prilikom rupture tetive, a 4-6 tjedana kod avulzije kosti. Nakon tog razdoblja potrebno je koristiti udlagu kroz dodatna 2-4 tjedna noću i prilikom određenih aktivnosti. Operacijsko liječenje čekičastog prsta primjenjuje se kada je otrgnut veći komad kosti te se tada otrgnuti komadić kosti fiksira pomoću žica, vijaka ili pinova na svoje mjesto. Nakon operacijskog zahvata također se primjenjuje imobilizacija udlagama. Operacijsko liječenje primjenjuje se ponekad kod kroničnih oblika čekičastog prsta nakon neuspjelog konzervativnog liječenja ili zaostale deformacije kada nije provedeno liječenje ili je liječenje bilo neadekvatno. U tim rijetkim slučajevima operacijsko liječenje može se sastojati od zatezanja rastegnutog tetivnog tkiva, primjene presatka tetive ili ukočenja (artrodeze) zgloba.
Dupuytrenova kontraktura
Dupuytrenovu kontrakturu u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion rješavamo djelomičnom fasciektomijom, koja omogućuje dobru korekciju kontrakture zglobova s minimalnim brojem komplikacija te pacijentu omogućuje brz povratak funkcije šake.
Dupuytrenova kontraktura je naziv za bolest koja zahvaća površinsku (potkožnu) fasciju (ovojnicu) dlana te fascije prstiju, pri čemu dolazi najprije do pojave potkožnih čvorića, zatim tračaka i na kraju fleksijskih kontraktura (savijanja) prstiju. U kasnijim fazama može zahvatiti i kožu i uzrokovati skvrčavanje kože.
Etiologija
Pravi uzrok nastanka Dupuytrenove kontrakture još uvijek se ne zna. Smatra se da je bolest nasljedna, s varijabilnom ekspresijom, ali točan gen još nije izoliran. Najčešće se javlja kod ljudi porijeklom iz sjeverne Europe, puno češće kod muškaraca nego žena (10:1). Obično se pojavljuje iza 40-te godine života. Ustanovljeno je kako se češće javlja kod bolesnika s epilepsijom, dijabetesom, alkoholnom cirozom jetre, pušača, kroničnih plućnih bolesnika i oboljelih od AIDS-a. Trauma (ozljeda) također se smatra za jedan od mogućih uzroka ove bolesti. Dupuytrenova kontraktura najčešće zahvaća 4. prst, zatim 5. prst, potom srednji prst te palac i najmanje kažiprst, obično dominantne ruke. Tijek bolesti je izrazito neizvjestan i teško je predvidjeti koliko brzo će bolest napredovati i u kolikom opsegu će se razviti.
Simptomi
Pacijenti se u pravilu javljaju liječniku radi nemogućnosti ispružanja prsta, ili prstiju, što im stvara poteškoće pri profesionalnom i svakodnevnim aktivnostima. Bolovi se rijetko javljaju. Ponekad, ako bolest traje dugo, mogu nastati i oštećenja kože u pregibima radi nemogućnosti ispružanja prstiju i održavanja higijene.
Dijagnostika
Liječnik može prilično lako ustanoviti bolest samim kliničkim pregledom, tako da je rijetko potrebna dodatna dijagnostička obrada, premda treba imati na umu ranije navedena stanja vezana uz ovu bolest. Također, osobito u ranijim stadijima, ovu bolest je potrebno razlikovati od stenozirajućeg tenosinovitisa, gangliona, oštećenja i ozljeda samih zglobova, neurofibroma i ožiljaka.
Liječenje
Liječenje Dupuytrenove kontrakture je u prvom redu operacijsko premda se uvode i neoperativne metode liječenja od kojih treba istaknuti injekcije kortikosteroida i kolagenaze (enzima) u same promijenjene, zadebljale čvoriće i tračke palmarne fascije.
Postoji nekoliko vrsta operativnih zahvata:
- Fasciotomija – ona predstavlja jednostavno presijecanje zadebljale fascije (ovojnice) i može biti zatvorena, tj. presijecanje fascije direktno ispod reza kože te otvorena gdje se fascija presijeca nešto dalje od reza kože i omogućuje prikaz neurovaskularnih struktura.
- Perkutana fasciotomija iglom – minimalno invazivni zahvat kod kojeg se u lokalnoj anesteziji pomoću uboda iglom kroz kožu presijeca fascija.
- Segmentalna aponeurektomija – predstavlja isijecanje dijelova fascije u dužini oko 1 cm.
- Fasciektomija – predstavlja isijecanje površinske fascije. Djelomična fasciektomija je isijecanje promijenjene, zadebljale fascije i čvorića, a potpuna ili radikalna fasciektomija je isijecanje cijele palmarne fascije, uključujući i zdravo tkivo.
- Dermofasciektomija – označava isijecanje bolesne fascije zajedno s kožom koja ju prekriva.
- Amputacija – u rijetkim slučajevima kada je kontraktura pojedinog zgloba veća od 90 stupnjeva, osobito kod petog prsta, primjenjuje se i ovakav način liječenja ove bolesti.
Danas se kao zlatni standard, a tako i kod nas u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion, upotrebljava djelomična fasciektomija, koja omogućuje dobru korekciju kontrakture zglobova, ima minimalan broj komplikacija i pacijentu omogućuje brz povratak funkcije šake. Međutim, potrebno je znati da tijekom ove bolesti osim zadebljanja fascije posljedično dolazi i do promjena na drugim strukturama šake, tako imamo gubitak kože, skraćene neurovaskularne strukture, kontrakture zglobnih čahura i ligamenata te skraćenja ovojnica fleksornih tetiva. To su sve čimbenici koji utječu na konačni ishod liječenja. Također valja znati da Dupuytrenova kontraktura ima sklonost ponovnom javljanju nakon liječenja.
Prijelomi kostiju u području šake
Šaka i prsti izrazito su izloženi raznim opterećenjima i traumama u profesionalnom radu, svakodnevnim poslovima i aktivnostima, stoga stručni tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion često ima priliku susresti se s prijelomima kostiju u području šake. S obzirom na izrazito veliku raznolikost ozljeda nastaju i razni prijelomi 29 kostiju šake.
Prilikom pregleda ozljede šake potrebno je izrazito veliku pozornost pokloniti ozljedama mekog tkiva. Prijelom kosti je prema definiciji AO grupe, „ozljeda mekog tkiva komplicirana prijelomom kosti“. Stoga je pri kliničkim pregledu potrebno pregledati kožu, obratiti pozornost na oteklinu i hematome, neurocirkulatorni status, funkciju tetiva te stabilnost zglobova, tj. stanje ligamenata. Prijelom može biti zatvoreni, što znači da nije došlo oštećenja kože te otvoreni kod kojeg je oštećena i koža u području prijeloma.
Simptomi i dijagnostika
Prijelomi u području šake očituju se pojavom otekline, hematoma, bolnosti, ograničene pokretljivosti, deformacije šake ili prstiju, preklapanjem prstiju prilikom formiranja šake. Uz klinički pregled u dijagnosticiranju prijeloma nezaobilaznu ulogu ima u prvom redu RTG, a u pojedinim slučajevima CT ili MR. Ponekad je potrebna i dodatna ultrazvučna dijagnostika radi procjene ozljeda mekotkivnih struktura, prvenstveno tetiva i cirkulatornog statusa. Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion pruža usluge specijalističkih pregleda i dijagnostike koristeći najsuvremeniju medicinsku tehnologiju.
Liječenje
Liječenje prijeloma kostiju šake, ovisno o samom prijelomu, broju ozlijeđenih kostiju te o stanju mekih tkiva, može biti neoperacijsko (konzervativno) ili operacijsko.
Neoperacijsko liječenje
U većini slučajeva primjenjuje se neoperacijsko liječenje koje se sastoji od imobilizacije kako bi se ostvarila stabilnost koštanih ulomaka i omogućilo cijeljenje kosti. Ukoliko je došlo do pomaka ulomaka kosti radi se zatvorena repozicija (namještanje kosti) te imobilizacija udlagama ili ortozama. Potrebno je provoditi redovne kontrole ozlijeđene šake kako bi se pomoću RTG-a provjerilo da nije došlo do pomaka ulomaka. Potrebno je provjeriti i neurocirkulatorni status šake te kvalitetu same udlage ili ortoze kojom se napravila imobilizacija.
Tijekom imobilizacije šake potrebno je mirovanje kako ne bi došlo do pomaka ulomaka, treba držati ruku na povišenom, tj. iznad razine srca i provoditi vježbe cirkulacije za šaku i ruku uz razgibavanje lakta i ramena.
Većina prijeloma u području šake zahtijevaju imobilizaciju između 3 i 6 tjedana. Nakon što se ukloni imobilizacija potrebno je provesti adekvatnu fizikalnu terapiju kako bi se što prije vratila puna funkcija ozlijeđene šake.
Operacijsko liječenje
Operacijsko liječenje u području šake zahtijevaju prijelomi kod kojih nije moguće učiniti repoziciju ulomaka te prijelomi kod kojih nije moguće postići stabilnost ulomaka neoperacijskim liječenjem. Operacijsko liječenje može se sastojati od zatvorene repozicije i perkutane fiksacije (fiksacije kroz ubode u koži) pomoću žica ili vijaka ili vanjskog fiksatora. Drugi oblik operacijskog liječenja je otvorena repozicija, gdje se kroz operacijski rez prikazuju i reponiraju koštani ulomci te se učini stabilizacija ulomaka pomoću žica, vijaka, pločica ili vanjskog fiksatora. Ponekada je potrebno koristiti i kombinaciju više različitih načina fiksacije kako bi se postigla adekvatna stabilnost ulomaka. Nakon završenog koštanog cijeljenja određene implantate je potrebno odstraniti, kao npr. vanjski fiksator ili žice kod perkutane fiksacije, dok druge implantate poput titanskih vijaka ili pločica nije potrebno odstraniti. Vrhunski kirurški tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion godišnje izvede oko 1300 operativnih zahvata te pruža kompletnu uslugu na jednom mjestu, od pregleda, zahvata do rehabilitacije, koristeći najsuvremeniju medicinsku opremu.
Škljocavi prst (trigger finger)
Škljocavi prst, trigger finger ili stenozirajući tenosinovitis predstavlja stanje kod kojeg pacijent otežano izvodi fleksiju i/ili ekstenziju prsta uz ponekad vidljiv preskok i bolove ili prilikom kretnji dolazi do „zaključavanja“ prsta nakon čega je potrebna pasivna manipulacija kako bi se prst ispružio. Do pojave preskoka, škljocaja i „zaključavanja“ prsta dolazi zbog zadebljanja tetive i njene ovojnice pri prolasku ispod polukružnog ligamenta („pulley“) na razini metakarpofalangealnog zgloba. Najčešći uzrok nastanka škljocavog prsta su česte mikroozljede tetive i njene ovojnice. Škljocavi prst se prvenstveno pojavljuje u žena. Kod odraslih se najčešće javlja na srednjem prstu, prstenjaku i palcu.
Liječenje
U Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion liječenje škljocavog prsta u pravilu započinjemo s primjenom lokalnog anestetika i kortikosteroida u tetivnu ovojnicu neposredno ispod polukružnog ligamenta. Ukoliko zaostanu tegobe nakon liječenja injekcijama, pristupa se operacijskom liječenju koje se sastoji od presijecanja A1 polukružnog ligamenta. Vrhunski kirurški tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion godišnje izvede oko 1300 operativnih zahvata te pruža kompletnu uslugu na jednom mjestu, od pregleda, zahvata do rehabilitacije, koristeći najsuvremeniju medicinsku opremu.
Skijaški palac
Skijaški palac (skier’s thumb) je ozljeda unutrašnjeg postraničnog palčanog ligamenta, česta kod skijaša.
Kod blažih stupnjeva ozljede liječenje se sastoji od imobilizacije, a kod trećeg stupnja i Stenerove ozljede te kod avulzije (otrgnuća koštanog hvatišta) ulnarnog kolateralnog ligamenta potrebno je operativno liječenje.
Ako se ozljeda ne zbrine adekvatno odmah nakon nastanka može doći do kronične nestabilnosti koja uzrokuje slabost pri hvatu s palcem, bolove i preuranjeni nastanak degenerativnih promjena.
Anatomija
Zglob između palca i metakarpalne kosti naziva se metakarpofalangealni zglob i u njemu su moguće kretnje savijanja i ispružanja (fleksije i ekstenzije) palca. Metakarpofalangealni zglob palca je stabiliziran s unutrašnjim postraničnim (ulnarnim kolateralnim) ligamentom i vanjskim postraničnim (radijalnim kolateralnim) ligamentom. Ulnarni kolateralni ligament se sastoji od dva dijela, izravnog kolateralnog ligamenta koji je glavni stabilizator zgloba i dodatnog (akcesornog) kolateralnog ligamenta.
Mehanizam ozljede
Skijaški palac predstavlja akutnu ozljedu ulnarnog kolateralnog ligamenta palca, a naziv duguje skijašima jer se kod njih učestalo pojavljuje zbog držanja štapa u ruci pri padu. Međutim, ozljeda kolateralnog ligamenta može se dogoditi i u sportovima poput rukometa, odbojke, nogometa, ragbija i drugih. Kronična ozljeda ulnarnog kolateralnog ligamenta (gamekeepers thumb) može nastati zbog ponavljanih ozljeda i aktivnosti koje uzrokuju odmicanje palca od šake. Najčešći mehanizam ozljede je pad na ispruženu ruku pri čemu dolazi do forsiranog odmicanja placa od šake. Do ozljede ulnarnog kolateralnog ligamenta palca može doći i pri pokušaju hvatanja predmeta pri padu ili pri udarcu lopte u palac.
Simptomi i dijagnostika
Nakon ozljede može se pojaviti oteklina i hematom u području palca, osobito s unutrašnje strane, bolnost pri pokretima palca i na palpaciju, te slabost hvata s palcem. Pri kliničkom pregledu pokušava se pomoću stres-testa ustanoviti postranična stabilnost zgloba. Pri stres-testu palac je savijen 30 stupnjeva i pokušavamo ga odmaknuti od šake. Ako je ozlijeđen ligament, palac je značajno odmaknut od šake. Ponekad stres-test može biti bolan pa se može primijeniti lokalni anestetik kako bi se olakšalo izvođenje testa. Osim kliničkog pregleda potreban je i RTG palca kako bi se ustanovilo je li došlo do otrgnuća koštanog hvatišta (avulzije) ligamenta. U dijagnostici ozljede ulnarnog kolateralnog ligamenta može se koristiti i ultrazvuk (UZV) i magnetska rezonanca (MR). Ponekad pri ozljedi dolazi do interpozicije aponeuroze, to jest ubacivanja pločastog tetivnog dijela aduktora palca između ligamenta i kosti, što se naziva Stenerova lezija i u tom slučaju nije moguće cijeljenje ligamenta bez operacijskog liječenja.
Liječenje
Liječenje skijaškog palca ovisno o stupnju ozljede može biti konzervativno ili operacijsko.
Neoperacijsko liječenje
Konzervativno liječenje je moguće kod djelomičnog puknuća (rupture) ulnarnog kolateralnog ligamenta, kao i kod potpunog puknuća ligamenta kod kojega nije došlo do pomaka, to jest kod potpunog puknuća kod kojeg nije došlo do Stenerove lezije. Kod otrgnuća koštanog hvatišta (avulzije) ulnarnog kolateralnog ligamenta konzervativno liječenje je moguće ako koštani fragment nije pomaknut više od pet milimetara, ako nije došlo do rotacije fragmenta i ako nije zahvaćeno više od 25% zglobne površine. Konzervativno liječenje se sastoji u imobilizaciji palca u položaju blage fleksije kroz četiri do šest tjedana. Nakon razdoblja imobilizacije potrebna je fizikalna terapija.
Operacijsko liječenje
Kirurško liječenje je potrebno kod Stenerove lezije, velikih, nestabilnih koštanih fragmenata, kod kroničnih ruptura, kod izražene nestabilnosti te ako je udružena ozljeda volarne ploče palca. Kirurško liječenje može biti popravak ligamenta, rekonstrukcija ligamenta, artrodeza metakarpofalangealnog zgloba palca ili artroplastika zgloba palca. Popravak ligamenta je moguć kod akutnih ozljeda ulnarnog kolateralnog ligamenta. Najčešće dolazi do otrgnuća ligamenta na distalnom (daljnjem) hvatištu za falangu (kost prsta). Ligament se ponovno fiksira za kost pomoću koštanog sidra koje na sebi nosi konce. Rekonstrukcija ligamenta je potrebna kod kroničnih ozljeda ili kod neuspjelog primarnog popravka. Za rekonstrukciju se koriste presadci tetiva ili flap periosta. Nakon operativnog liječenja također je potrebna imobilizacija od četiri do šest tjedana te fizikalna terapija. Kad nastanu izražene degenerativne promjene zbog neadekvatnog liječenja ozljede ulnarnog kolateralnog ligamenta potrebno je napraviti artrodezu (ukočenje zgloba) ili artroplastiku metakarpofalangealnog zgloba palca, tj. ugraditi endoprotezu ili umetnuti tetivu između oštećenih zglobnih površina.
Rizartroza
Rizartroza je naziv za degenerativni osteoartritis bazalnog zgloba palca šake (prvog karpometakarpalnog zgloba – 1 CMC zglob) kod kojeg dolazi do trošenja hrskavice između trapezne kosti i baze prve metakarpalne kosti. Uslijed trošenja hrskavice postupno dolazi do gubitka zglobne pukotine, stvaranja osteofita (dodatne kosti na rubnim dijelovima zgloba) te slobodnih zglobnih tijela.
Uzroci
Rizartroza se javlja prvenstveno kod žena (oko 80% slučajeva) obično u dobi od oko pedeset godina (prije ili tijekom menopauze). Često se nasljeđuje. Degenerativne promjene 1. CMC zgloba mogu nastati i posttraumatski (češće kod muškaraca) uslijed prijeloma baze prve metakarpalne kosti i/ili ozljede ligamenata 1. CMC zgloba.
Simptomi
Rizartroza se očituje kao bol u bazi palca prilikom pokreta i osobito opterećenja palca, npr. kod savijanja palca, hvata predmeta poput otvaranja boca i staklenki te okretanja ključa u bravi. Postepeno se smanjuje opseg pokreta u zglobu koji postaje zadebljan, deformiran uz ponekad čujne fenomene unutar zgloba. S progresijom bolesti može doći do potpunog ukočenja 1. CMC zgloba i pretjerane pokretljivosti u susjednom, metakarpofalangealnom zglobu palca što se očituje kao „Z“ deformacija palca.
Dijagnostika
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog pregleda, razgovora s bolesnikom, pregleda šake i slikovne dijagnostike, u prvom redu RTG-a, te osobito u ranijim stadijima MR-a.
Liječenje
Liječenje se može podijeliti na neoperacijsko i operacijsko liječenje.
Neoperacijsko liječenje
Neoperacijsko liječenje se provodi u ranim stadijima bolesti i sastoji od modifikacije opterećenja na ruke, gdje se izbjegava jaki stisak i opterećenja palca, primjena ortoza za palac radi smanjenja opterećenja i odmora zgloba, primjene protuupalnih lijekova i analgetika, provođenja fizikalne terapije te injekcija kortikosteroida i hijaluronske kiseline.
Operacijsko liječenje
Kod uznapredovalog stadija bolesti i prisutnosti značajnih tegoba koje se ne smiruju neoperacijskim postupcima liječenja pristupa se operacijskom liječenju. Postoji nekoliko metoda operacijskog liječenja, artroskopski postupci djelomične resekcije zgloba bez ili s umetanjem interpozicijskog tkiva, zatim potpuna ekscizija trapezne kosti (trapezektomija) s rekonstrukcijom ligamenata za stabilizaciju palca ili bez nje, potom interpozicijski implantati te potpuna zamjena 1. CMC (trepezimetakarpalnog) zgloba s protezom. Također, moguće je učiniti i artrodezu, potpuno ukočenje 1. CMC zgloba, premda je to zahvat koji se u novije vrijeme izrazito rijetko radi.
Ugradnja potpune proteze
Odabir zahvata ovisi o stadiju bolesti, dobi pacijenta te procjeni kirurga o optimalnom načinu liječenja za pojedinog pacijenta. Kod aktivnih pacijenata s uznapredovalom rizartrozom često se preporuča ugradnja potpune proteze 1. CMC zgloba. Kod ugradnje proteze uklanjaju se oštećeni dijelovi kosti i postavlja se metalni klin u prvu metakarpalnu kost, a u trapezium se postavlja metalna čašica u koju ulazi dvostruka glava (metalna te preko nje plastična glava – visoko ukriženi polietilen) s metalnog klina koja na taj način omogućava značajnu pokretljivost i stabilnost proteze. Prednost takvog načina liječenja je rekonstrukcija zgloba koja omogućuje dobar balans mišića, dobru pokretljivost i snagu uslijed stabilizacije palca. Također omogućuje vrlo brzu rehabilitaciju i povratak svim aktivnostima kroz svega nekoliko tjedana.
Nakon operacije postavlja se kratkotrajna imobilizacija zavojem i ortozom do vađenja šavova i nakon toga pacijent samostalno razgibava palac, obično bez potrebe za fizikalnom terapijom.
Artroskopija
Artoroskopsko liječenje se sastoji od djelomičnog uklanjanja zgloba, tj. resekcija zglobne plohe trapezne kosti nakon čega nastaje ožiljno tkivo u zglobu koje zapravo zamjenjuje hrskavicu. Takav način liječenja je moguć kada bolest nije jako uznapredovala, nema velikih osteofita i deformacije zgloba.
Trapezektomija
Ekscizija trapezne kosti, trapezektomija, predstavlja potpuno uklanjanje trapezne kosti, obično uz stabilizaciju prve metakarpalne kosti i cijelog palca tetivom ili umjetnim implantatom, koncima i metalnim pločicama koje se provlače kroz prvu i drugu metakarpalnu kost i na taj način se stabilizira palac. Češće se upotrebljava tetiva fleksor karpi radijalisa koja se odvoji na podlaktici od mišića, uvlači u zglob te provuče kroz izbušeni tunel u bazi prve metakarpalne kosti te se na taj način stabilizira palac. Ovaj način liječenja se provodi kod jake deformacije zgloba i osobito kod starijih i nešto manje aktivnih pacijenata. Omogućuje dobru pokretljivost palca, ali ne daje dovoljnu potporu palca da bi se dozvolilo veće opterećenje palca. S vremenom može doći do kranijalne migracije palca, povlačenja palca prema zglobu i posljedično tome do skraćenja palca.
Artrodeza palca
Artrodeza ili ukočenje palca se izvodi tako da se isjeku oštećene zglobne plohe trapezne kosti i baze prve metakarpalne kosti, palac se postavi u željeni položaj i fiksira pomoću pločice ili vijaka. To omogućava srastanje kostiju i dovodi do potpunog gubitka pokreta u zglobu – ukočenja zgloba, ali dozvoljava neograničeno opterećenje na ruku i obično se koristi kod mlađih, izrazito fizičkih aktivnih pacijenata, obično muškaraca kod kojih je došlo do posttraumatskih degenerativnih promjena uslijed ozljede.
Šaka
Šaka je najsavršeniji organ sustava za kretanje. Od rutinskih radnji, preko profesionalnih aktivnosti, raznih hobija i sportskih aktivnosti, umjetničkog izričaja, izražavanja emocija i komunikacije, uloga šake nemjerljiva je u našoj svakodnevnici. Njena jedinstvena i izrazito kompleksna anatomska građa omogućuje joj veliku pokretljivost i prilagodljivost. Cijela ruka, rameni zglob, lakat i ručni zglob u funkciji su šake i omogućuju da zauzme najraznovrsnije položaje u prostoru u odnosu na tijelo i na taj način vrši razne zadaće.
Šaka i ručni zglob sastoje se od 29 kostiju i 36 zglobova koji su povezani brojnim ligamentima i pokretani s 19 intrinzičnih i 19 ekstrinzičnih mišića, uz nekoliko fascija i mnoštvo ogranaka nekoliko velikih živaca. Kompleksna građa šake i ručnog zgloba, a napose njezina stalna izloženost raznim (pre)opterećenjima i ozljedama, uzrok su brojnih bolesti i ozljeda šake koje mogu dovesti do funkcionalne nesposobnosti šake, a time i do smanjenja svakodnevne praktične, zatim stvaralačke, ali i socijalne sposobnosti bolesnika.
Dijagnostika ozljeda šake
Stoga je izrazito važno pravovremeno i pravilno liječenje ozljeda i bolesti šake i ručnog zgloba kako bi se čim prije vratila i očuvala njena puna funkcija. Klinički pregled šake u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion sastoji se od anamneze, detaljnog razgovora bolesnika s liječnikom o specifičnim tegobama, a zatim kliničkog pregleda koji se sastoji od niza različitih testova kako bi se ustanovilo trenutno stanje i specifične tegobe. Prema nalazima koje je liječnik prikupio pomoću anamneze i kliničkog pregleda, bolesnik se upućuje na dodatnu dijagnostičku obradu: radiološku obradu (RTG, CT, MR), laboratorij, scintigrafiju, EMNG, biopsiju i slično.
Ozljede i bolesti šake i ručnog zgloba
Neke od češćih ozljeda i bolesti šake i ručnog zgloba su:
- prijelomi radijusa (palčane kosti) na tipičnom mjestu
- prijelomi karpalnih i metakarpalnih kostiju (kosti zapešća) te falangi prstiju, npr. prijelom skafoida, Bennettov prijelom
- loše srasli prijelomi i pseudartroze
- ozljede ligamenata, npr. ruptura skafolunatnog ligamenta, Stenerova lezija
- ozljede tetiva, npr. mallet finger, Boutonniere deformitet
- Dupuytrenova kontraktura
- kanalikularni sindromi, npr. sindrom karpalnog kanala, sindrom Guyonovog kanala
- tumori i tvorbe slične tumorima, npr. gangliom, higrom
- degenerativne bolesti, npr. artroza radiokarpalnog zgloba, rizartroza
- sindromi prenaprezanja, npr. trigger finger, DeQuervainova bolest
- infekcije
- sistemske bolesti, npr. reumatoidni artritis
Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion pruža usluge specijalističkih pregleda i dijagnostike pomoću najsuvremenije tehnologije. Nakon cjelokupne obrade liječnik određuje optimalno liječenje za pojedinog bolesnika s obzirom na dijagnozu, zanimanje i dob bolesnika kao i na bolesnikova očekivanja i zahtjeve. Liječenje se može sastojati od imobilizacije, primjene injekcija, fizikalne terapije ili operacijskog zahvata.
Članci
Aseptična nekroza polumjesečaste kosti (Morbus Kienböck)
Aseptična nekroza polumjesečaste kosti (Morbus Kienböck) nastaje kao posljedica ponavljanih trauma ručnog zgloba. Najčešće se javlja kod muškaraca u 20-im godinama života na dominantnoj ruci. Javlja se lokalizirana bolnost iznad polumjesečaste kosti uz smanjivanje opsega pokreta ručnog zgloba i gubitak snage stiska šake. Predisponirajući faktor je „minus“ varijanta ulne, tj. kraća lakatna kost.
Standardne radiološke snimke mogu biti normalne u početnim stadijima pa je potrebno učiniti MR ručnog zgloba ili scintigrafiju u slučaju izražene kliničke sumnje. Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion pruža usluge specijalističkih pregleda i liječenja pomoću najsuvremenijih metoda.
Liječenje
U kasnijim stadijima na radiološkim snimkama moguće je vidjeti prijelomne pukotine, sklerozaciju te kolaps, smanjenje polumjesečaste kosti. U početnim stadijima moguće je konzervativno liječenje imobilizacijom. U slučaju minus varijante ulne provodi se kirurško skraćivanje palčane kosti kako bi se smanjio pritisak na polumjesečastu kost, ili korektivne osteotomije radijusa, uz eventualno skraćenje kapitatuma. Sve te metode se provode kako bi se smanjio pritisak i opterećenje na lunatum (polumjesečastu kost).
Također je moguće liječenje pomoću vaskulariziranog koštanog presatka iz distalnog dijela palčane kosti ili umetanjem krvne žile kako bi se poboljšala oštećena cirkulacija polumjesečaste kosti, tj. kako bi došlo do revaskularizacije. U posljednjim stadijima bolesti, kada nastupi fragmentacija polumjesečaste kosti i degenerativne promjene ručnog zgloba, potrebno je učiniti jedan od oblika interkarpalne ili radiokarpalne artrodeze.
Osteoartritis ručnog zgloba
Osteoartritis najčešće nastaje kao posljedica ranijih trauma – pravovremenim i ispravnim liječenjem ozljeda na području ručnog zgloba smanjujemo rizik razvijanja te bolesti.
Osteoartritis ručnog zgloba je degenerativna bolest koju karakterizira gubitak zglobne hrskavice, suženje zglobnog prostora i nastanak nove kosti na rubovima zglobova (osteofita). Uz to javljaju se i upalne promjene koje posreduju u svim promjenama kod artroze. Uz destrukciju zglobnih površina može doći i do skvrčenja zglobne čahure, nestabilnosti zgloba, atrofije okolnih mišića. Radi svih navedenih promjena, funkcija ručnog zgloba je narušena, smanjuju se pokretljivost i snaga ručnog zgloba, javljaju se krepitacije („škripanje“) u zglobu prilikom pokreta, zglob postaje zadebljan, deformiran. Najbitniji simptom je pojava bolova.
Pojava osteoartritisa ručnog zgloba povećava se s dobi, međutim potrebno je naglasiti da su pacijenti mlađi od 45 godina češće muškarci, a stariji bolesnici su češće žene.
Podjela
Osteoartritis ručnog zgloba može biti primarni ili idiopatski i tada se obično javlja simetrično, bilateralno (na oba ručna zgloba). Puno češće se javlja sekundarni osteartritis ručnog zgloba koji je posljedica ranijih trauma poput prijeloma završnog dijela palčane kosti, loše sraslih prijeloma, pseudartroze i avaskularne nekroze skafoida, rupture skafolunatnog ligamenta, dislokacije polumjesečaste kosti, nestabilnosti kosti ručja i Kienböckove bolesti (avaskularne nekroze polumjesečaste kosti).
Simptomi i dijagnostika
Pacijenti s osteoartritisom ručnog zgloba javljaju se liječniku radi pojave bolova i otekline u području ručnog zgloba, uz smanjenje opsega pokreta i posljedičan gubitak snage. Tijekom kliničkog pregleda bolesnici se često sjete ranije ozljede ručnog zgloba. Nakon kliničkog pregleda u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion, potrebno je učiniti dijagnostičku obradu koja se u prvom redu sastoji od RTG-a ručnog zgloba te eventualno dodatnih specijalnih snimki. Liječnik može zatražiti i laboratorijsku obradu kako bi isključio druge bolesti poput reumatoidnog artritisa i gihta. Ponekad je potrebno učiniti i CT ili MR kako bi se dobio detaljan uvid u stanje zgloba i donijela odluka u načinu liječenja.
Konzervativne metode liječenja
Kako osteoartritis ručnog zgloba najčešće nastaje kao posljedica ranijih trauma, veliku važnost treba posvetiti prevenciji, tj. pravovremenom i ispravnom liječenju ozljeda u području ručnog zgloba. Kada se osteoartritis već razvije liječenje se može sastojati od konzervativnih mjera koje uključuju smanjenje aktivnosti i opterećenja ručnog zgloba, primjena udlaga kroz nekoliko tjedana, primjena nestereodnih protuupalnih lijekova, injekcija kortikosteroida te fizikalnih procedura.
Operacijske metode liječenja
Ukoliko tegobe perzistiraju unatoč konzervativnim mjerama potrebno je pristupiti operativnom liječenju koje uključuje:
- Artroskopiju ručnog zgloba – koja se može sastojati od sinovektomije (djelomičnog odstranjenja inflamirane sinovijalne ovojnice), debridementa (odstranjenja nestabilnih dijelova hrskavice i slobodnih zglobnih tijela), djelomične ekscizije (odstranjenja) stiloida palčane kosti, djelomične ekscizija polumjesečaste kosti
- Otvorene operacije:
- sinovektomija – djelomično odstranjenje inflamirane sinovijalne ovojnice
- denervacija ručnog zgloba – presijecanje osjetnih živaca ručnog zgloba
- resekcije – ekscizija stiloida palčane kosti, odstranjenje proksimalnog reda kostiju ručja (karpalnih kostiju)
- artrodeze – djelomične artrodeze i potpuna artrodeza ručnog zgloba
- potpuna artroplastika ručnog zgloba – primjena proteze
Vrsta operacijskog zahvata ovisi o stadiju bolesti, uzrocima nastanka osteoartritisa te očekivanjima bolesnika, odnosno fizičkoj aktivnosti bolesnika.
Nestabilnost ručnog zgloba
Ručni je zglob iznimno složene građe što mu omogućuje izrazito velik opseg pokreta. Tvore ga palčana i lakatna kost te triangularni vezivno-hrskavični kompleks s jedne strane i sedam karpalnih kostiju poredanih u dva reda s druge strane.
Ligamenti ručnog zgloba
Stabilnost ručnog zgloba i karpalnih kostiju održavaju brojni ligamenti koji se podijeljeni u dvije skupine:
- ekstrinzični ligamenti koji povezuju karpalne kosti s palčanom i lakatnom kosti
- intrinzični (interosealni) ligamenti koji povezuju karpalne kosti.
Najvažniju ulogu u stabilnosti ručnog zgloba, osobito proksimalnog reda kostiju imaju interosealni ligamenti, i to u prvom redu skafolunatni i lunotrikvetralni ligamenti.
Ozljede ligamenata ručnog zgloba
Ozljede ligamenata u području ručnog zgloba najčešće nastaju prilikom pada na dlan ispružene ruke pri čemu dolazi do hiperekstenzije ručnog zgloba i tada se javlja u prvom redu ozljeda skafolunatnog ligamenta. Rjeđe ozljede ručnog zgloba nastaju prilikom pada na dorzum šake (nadlanicu) pri čemu dolazi do hiperpronacije i ozljede s ulnarne strane (strane lakatne kosti), tj. lunotrikvetralnog ligamenta.
Karpalna nestabilnost može se definirati kao nedostatak ligamentarne i koštane potpore dovoljne da održe stabilnost ručnog zgloba te dolazi do poremećaja ravnoteže statičkih i dinamičkih sila u ručnom zglobu pri svakodnevnim aktivnostima. Nestabilnost ručnog zgloba može nastati zbog izolirane ozljede ligamenta ili kao udružene ozljede, obično kod prijeloma čunjaste kosti ili distalnog radijusa te kao posljedica loše sraslih ili nesraslih prijeloma u području ručnog zgloba. Ozljede ligamenata mogu biti istegnuća, djelomične rupture i potpune rupture ligamenata.
Kod ruptura ligamenata ručnog zgloba javljaju se različiti oblici nestabilnosti i postoje brojne i kompleksne podjele i klasifikacije.
Mayfield je podijelio nestabilnosti ručnog zgloba u 4 stadija:
- stadij – ozljeda skafolunatnog ligamenta
- stadij – dodatna ozljeda kapitolunatnog ligamenta
- stadij – dodatna ozljeda trikvetrolunatnog ligamenta – dovodi do perilunatne dislokacije
- stadij – dodatna ozljeda radiokarpalnog ligamenta – dovodi do luksacije lunatuma
Karpalna nestabilnost može biti statička – prisutna je u mirovanju, te dinamička – javlja se samo prilikom pokreta u ručnom zglobu.
Dijagnostika
Prilikom pregleda bolesnik se žali na bolnost u području ručnog zgloba. Potrebno je učiniti detaljan klinički pregled, odrediti mjesto palpatorne bolnosti te izvršiti specijalne kliničke testove. Obavezno je učiniti radiološku obradu koja se sastoji od standardnih snimki ručnog zgloba, snimki u radijalnoj i ulnarnoj abdukciji te PA snimci sa stisnutom šakom. Važno je napomenuti da nestabilnost ručnog zgloba ne mora biti vidljiva na standardnim RTG snimkama. Stoga je potrebno učiniti i MR artrografiju ručnog zgloba kako bi se odredilo točno mjesto i opseg ozljede. Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion pruža usluge specijalističkih pregleda i dijagnostike koristeći najsuvremeniju tehnologiju.
Liječenje
Liječenje istegnuća i djelomičnih ruptura u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion sastoji se u imobilizaciji ručnog zgloba udlagom. U slučaju potpune rupture liječenje je izrazito kompleksno, ovisi o stupnju nestabilnosti, odnosno broju ligamenata koji su rupturirani i vrsti nestabilnosti te radi li se o akutnoj ili kroničnoj ozljedi. Kod ozljeda jednog ligamenta liječenje može biti neoperacijsko, ali je u većini slučajeva potrebno operacijsko liječenje, artroskopski ili otvoreno. Način liječenja ovisi o stupnju nestabilnosti. Kod dinamičkih nestabilnosti moguće je artroskopsko liječenje koje se sastoji od čišćenja oštećenog ligamenta i stabilizacije pomoću Kirschnerovih žica kroz kožu.
Kod akutne ozljede moguće je učiniti i popravak ligamenta, šivanje pomoću specijalnih koštanih sidara s koncima. Ukoliko se radi o kroničnoj ozljedi, liječenje ovisi o vrsti ozljede, tipu nestabilnosti te je li došlo do razvoja degenerativnih promjena. Ukoliko nije došlo do razvoja degenerativnih promjena, liječenje se sastoji u transpoziciji tetiva i/ili ligamenata, a ako su nastale degenerativne promjene, potrebno je učiniti neki od oblika artrodeze, odnosno ukočenja zgloba.
DeQuervainova bolest
DeQuervainova bolest označava upalne promjene tetiva prvog ekstenzornog kanala, m. abductor pollicis longusa i m. ekstensor pollicis brevisa, oko 3 cm iznad vrška stiloidnog nastavka palčane kosti. Prilikom ulnarne abdukcije ručnog zgloba tetive su napete preko vrška stiloidnog nastavka. Stoga učestalo ponavljanje ulnarne abdukcije (primicanja šake prema palčanoj, unutarnjoj strani) dovodi do upale tetiva i njihovih ovojnica. Stručni tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion ovakve tegobe najčešće susreće kod osoba između 30 i 50 godina, češće kod žena.
Simptomi
Pacijenti se žale na bol pri ulnarnoj abdukciji šake, bol pri palpaciji vrška stiloidnog nastavka te ponekad oteklinu u području stilodinog nastavka. Najkarakterističniji je Finkelsteinov znak koji se izvodi tako da se palac položi u dlan, ručni zglob se palmarno flektira i potom ispitivač izvodi ulnarnu abdukciju u ručnom zglobu što dovodi do jake boli.
Liječenje
Neoperacijsko liječenje je vrlo često uspješno i sastoji se od imobilizacije podlaktičnom udlagom s uključenim palcem, primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova, smanjenja aktivnosti te primjene lokalnog anestetika i kortikosteroida u prvi ekstenzorni kanal. U kasnijim stadijima bolesti uspješno je jedino operacijsko liječenje koje se sastoji od presijecanja ekstenzornog retinakuluma iznad prvog ekstenzornog kanala. Vrhunski kirurški tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion godišnje izvede oko 1300 operativnih zahvata te pruža kompletnu uslugu na jednom mjestu, od pregleda, zahvata do rehabilitacije, koristeći najsuvremeniju medicinsku opremu. Naše su medicinske usluge prilagođene individualnim potrebama pacijenata.
Sindrom Guyonovog kanala
Sindrom Guyonovog kanala predstavlja kompresivni sindrom ulnarnog (lakatnog) živca u Guyonovom kanalu koji se nalazi na korijenu dlana ispod 5. prsta šake, a omeđuju ga graškasta kost (os pisiforme) i kukasta kost (os hamatum), dno mu čini poprečni karpalni ligament, a krov pisohamatni i volarni karpalni ligamenti. Kroz kanal prolaze arterija i ulnarne vene kao i ulnarni živac.
Uzroci
Mogući uzroci nastanka sindroma Guyonovog kanala su različiti. Bolest se često javlja uslijed ponavljanog opterećenja ručnog zgloba, kao pri radu čekićem, prilikom korištenja štaka ili za vrijeme vožnje biciklom. Mogući uzroci su također traume ručnog zgloba, osobito prijelom kukaste kosti (os hamatum), artritis ručnog zgloba, gangliom, tumor ili aneurizma arterije koji dovode do pritiska na živac i pojave simptoma.
Simptomi
Do pritiska na živac može doći na 3 različita mjesta u samom kanalu te se ovisno o točnoj lokalizaciji pritiska javljaju i različiti simptomi. Ovisno o točnom mjestu pritiska pacijenti se mogu žaliti na motorne, osjetne ili mješovite (i motorne i osjetne smetnje). One se očituju kao bol u području korijena šake, uz utrnulost, trnce i mravinjanje koji se mogu širiti uz dlan sve do 4 . i 5. prsta, a bol se može širiti i sve do ramena. Motoričke smetnje očituju se kao nesigurnost pokreta u šaci te nespretnost i slabost prilikom hvatanja prstima i palcem. Ponekad dolazi i do pojave atrofije, nestanka mišića hipotenara, mišića ispod petog prsta.
Dijagnostika
Nakon što liječnik kroz razgovor (anamnestički) utvrdi tegobe pacijenta, kliničkim pregledom utvrđuje osjetne poremećaje, poremećaje motiliteta (pokretljivosti) i atrofije mišića šake, uz izvođenje specifičnih kliničkih testova. Uz klinički pregled potrebna je i osnovna radiološka obrada (RTG) te elektrodijagnostika (EMNG) koja pokazuje mjesto kompresije živca i brzinu provodljivosti živca. Ponekad je potrebna i dodatna dijagnostička obrada u vidu CT-a, MR-a, Color dopplera ili drugih pretraga. Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion pruža usluge specijalističkih pregleda i dijagnostike koristeći najsuvremeniju medicinsku tehnologiju.
Liječenje
Liječenje sindroma Guyonovog kanala može biti neoperacijsko i operacijsko. Neoperacijsko liječenje sastoji se od izbjegavanja ponavljajućih aktivnosti koje mogu uzrokovati kompresiju ulnarnog živca te imobilizacija pomoću ortoze kroz nekoliko tjedana, nakon čega se pristupa fizikalnoj terapiji. Operacijsko liječenje se sastoji u presijecanju volarnog karpalnog ligamenta čime se postiže dekompresija (smanjenje pritiska) živca u samom kanalu te eventualno odstranjenje drugog uzroka pritiska unutar samog kanala poput ganglioma, anuerizme arterije, tumora ili liječenja prijeloma kukaste kosti (os hamatum).
Vrhunski kirurški tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion godišnje izvede oko 1300 operativnih zahvata te pruža kompletnu uslugu na jednom mjestu, od pregleda, zahvata do rehabilitacije, koristeći najsuvremeniju medicinsku opremu. Nakon operacije također je potrebno provesti fizikalnu terapiju. Proces rehabilitacije u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion pod stalnim je nadzorom stručnog rehabilitacijskog tima (ortoped, fizijatar, fizioterapeut) i prilagođava se mogućnostima i potrebama svakog pojedinca.
Sindrom karpalnog kanala
Sindrom karpalnog kanala je najpoznatiji i najčešće opisivani kanalikularni sindrom, poznat i pod nazivom „bolest računala“. U sindromu karpalnog kanala dolazi do pritiska na medijani živac (n. medianus) u karpalnom kanalu na korijenu šake ispod samog dlana. Karpalni kanal tvore kosti zapešća koje nadsvođuje čvrsto vezivno tkivo, fleksorni retinakulum, tj. poprečni karpalni ligament. Unutar samog karpalnog kanala nalaze se tetive fleksora (pregibača) prstiju i medijani živac. Kako je sam kanal čvrsto ograničen te u njemu nema niti malo slobodnog prostora, vrlo lako dolazi do pojave kompresije medijanog živca uslijed raznih poremećaja.
Mehanički pritisak na živac pojavljuje se uslijed postraumatskih stanja u tom području ili uslijed anatomskih anomalija. Drugi uzroci nastanka sindroma karpalnog kanala mogu biti profesionalna oštećenja, hormonalne promjene u trudnoći ili menopauzi, degenerativne promjene na zglobovima, tenosinovitisi te sistemske bolesti poput reumatoidnog artritisa. Učestalo se pojavljuje kod ljudi koji rade puno na računalima tako da se naziva i „computer disease“ („bolest računala“).
Simptomi
Bolest se očituje ponajprije promjenama osjeta, pojavama trnaca, žarenja, pečenja ili smanjenim osjetom u prva tri prsta šake, a zatim i pojavom boli u području korijena šake koja je najčešća noću, a može se širiti kroz dlan i prste, ali i sve do ramena. Ukočenost i osjećaj obamrlosti cijele šake ili prva tri prsta često se javljaju kod bolesnika, posebice u noćnim satima. Kod dugotrajnije kompresije živca javljaju se i motoričke smetnje, dolazi do hipotrofije mišića tenara (područje šake ispod palca), tako da se pacijenti žale na smetnje prilikom hvatanja predmeta te ispadanja predmeta iz ruku.
Epidemiologija
Bolest se znatno češće javlja kod žena nego kod muškaraca, osobito između 40. i 50. godine života. Kod mlađih pacijenta nerijetki su pridruženi faktori poput trudnoće, reumatske bolesti, kroničnog zatajenja bubrega ili gihta.
Dijagnostika
U Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromionu, tijekom kliničkog pregleda, a nakon detaljnog razgovora (anamneze), liječnik pažnju usmjeruje na tri osnovna klinička znaka: poremećaj senzibiliteta (osjeta), poremećaj motiliteta (pokreta) i atrofije mišića šake, pri čemu posebno mjesto imaju specifični klinički testovi. Uz klinički pregled potrebna je i osnovna radiološka obrada (RTG) te elektrodijagnostika (EMNG) koja pokazuje mjesto kompresije živca te brzinu provođenja živca kroz podlakticu. Eventualna dodatna dijagnostička obrada uključuje laboratorijske pretrage, CT, MR i druge pretrage. Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion pruža usluge specijalističkih pregleda i dijagnostike koristeći najsuvremeniju medicinsku tehnologiju.
Liječenje
Liječenje ovisi o uzroku koji je doveo do pojave sindroma te dužini trajanja i intenzitetu simptoma. Ukoliko je uzrok sindroma sistemska bolest, hormonalna ili hematološka, potrebno je prvenstveno liječiti osnovnu bolest uz konzervativne mjere liječenja sindroma karpalnog kanala koje se sastoji od primjene orotoza ili udlaga te ponekad injiciranja kortikosteroida i anestetika u karpalni kanal. Konzervativno liječenje može biti uspješno kod sindroma vezanog uz trudnoću ili bolesnika koji se žale samo na noćne bolove. Međutim, vrlo često je potrebno kirurško liječenje koje se sastoji od presijecanja poprečnog karpalnog ligamenta čime se postiže dekompresija karpalnog kanala, odnosno uklanja se pritisak na medijani živac.
Vrhunski kirurški tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion godišnje izvede oko 1300 operativnih zahvata te pruža kompletnu uslugu na jednom mjestu, od pregleda, zahvata do rehabilitacije, koristeći najsuvremeniju medicinsku opremu. Nakon operacije također je potrebno provesti fizikalnu terapiju. Proces rehabilitacije u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion pod stalnim je nadzorom stručnog rehabilitacijskog tima (ortoped, fizijatar, fizioterapeut) i prilagođava se mogućnostima i potrebama svakog pojedinca.
Ovisno o trajanju sindroma prije operativnog zahvata ovisi i rezultat liječenja. Ponekada je potrebno nekoliko mjeseci do potpunog oporavka živca i nestanka svih simptoma.
Artroskopija ručnog zgloba
Artroskopija ručnog zgloba i šake predstavlja vrhunac artroskopskog liječenja u ortopediji i kirurgiji šake. Ona nam daje mogućnost da minimalno invazivno, izravno prikažemo untarzglobne strukture uz izrazito povećanje tih struktura na ekranu, što nam omogućuje detaljnije i preciznije liječenje ozljeda tih struktura.
Ručni zglob predstavlja labirint sastavljen od osam karpalnih kostiju te završnog kraja palčane i lakatne kosti, s brojnim artikularnim plohama i brojnim intrinzičnim i ekstrinzičnim ligamentima, kao triangularnim fibrokartilaginoznim kompleksom. Zglobovi i ligamenti u tom području su izrazito mali i jedini uvid u te zglobove nam omogućuje artroskopija. Za izvođenje artroskopije ovih zglobova upotrebljava se specijalna oprema i instrumenti promjera od 1,7 do 3,0 mm. Osim toga, potrebna je i distrakcija zgloba kako bi se omogućilo lakše uvođenje instrumenata u zglob. Distrakcija zgloba postiže se pomoću posebnih držača za šaku koji su spojeni na specijalne uređaje za distrakciju (poput artroskopskog tornja ili Spider držača).
Artroskopiju ručnog zgloba i šake u Akromionu upotrebljavamo kod raznih bolesti i ozljeda.
Dijagnostička artroskopija ručnog zgloba
Dijagnostička artroskopija ručnog zgloba još uvijek je jedna od važnijih primjena artroskopije ručnog zgloba, koja nam direktnim prikazom zgloba omogućuje uvid u stanje hrskavičnih pokrova zglobnih ploha te procjenu stupnja artroze, prikaz ligamenata i procjenu instabiliteta, prikaz triangularnog fibrokartilaginoznog kompleksa, prikaz i odstranjenje slobodnih zglobnih tijela, pregled ligamenata kod prijeloma završnog dijela palčane kosti ili skafoida te izvođenje biopsije. Na taj način možemo precizno odrediti o kakvom problemu unutar zgloba se radi i odrediti optimalno liječenje.
Terapijska artroskopija ručnog zgloba
Terapijska artroskopija ručnog zgloba ima izrazito široku primjenu:
- Resekcija gangliona ručnog zgloba. Ganglion predstavlja cističnu tumorsku tvorbu u području ručnog zgloba koja se razvija iz zglobne čahure i ispunjena je zglobnom tekućinom. Punkcija i otvorena ekscizija gangliona često rezultiraju ponovnim pojavljivanjem tvorbe jer se na taj način često ne ukloni bolesni dio zglobne čahure koji je uzrok nastanka samog gangliona. Artroskopskim liječenjem se značajno smanjuje mogućnost ponovnog pojavljivanja gangliona.
- Sinoviektomija predstavlja uklanjanje hipertrofične, zadebljane sinovije, koja uzrokuje bolove, oteklinu i ograničenje kretnji u ručnom zglobu, a može se javiti kod upalnih bolesti poput reumatoidnog artritisa ili raznih ozljeda.
- Liječenje ozljeda triangularnog fibrokartilaginoznog kompleksa koje mogu nastati radi direktne ozljede ili kao posljedica poremećenih anatomskih odnosa.
- Liječenje ligamentarnih ozljeda, u prvom redu skafolunatnog i lunotrikvetralnog ligamenta.
- Liječenje intraartikularnih prijeloma završnog dijela palčane kosti ima dvostruku ulogu. Omogućuje preciznu repoziciju svih unutarzglobnih ulomaka što je izrazito bitno za funkciju zgloba, a vrlo teško je postići klasičnim operacijskim metodama. Druga uloga artroskopije kod prijeloma završnog dijela palčane kosti je precizan uvid u stanje drugih struktura, posebno skafolunatnog ligamenta i triangularnog fibrokartilaginoznog kompleksa.
- Liječenje akutnih prijeloma skafoida i pseudartroza.
- Artroliza zgloba i opuštanje volarne i dorzalne kapsule kod kontraktura ručnog zgloba nakon ozljeda.
- Skraćenje završnog dijela lakatne kosti kod ulnarnog sindroma sraza kada je lakatna kost duža od palčane.
- Izvođenje artrodeza u području šake.
Prednosti artroskopije ručnog zgloba
Prednosti artroskopije ručnog zgloba u odnosu na klasični, otvoreni zahvat su brojne:
- minimalno invazivni zahvat prilikom kojeg dolazi do minimalnog oštećenja okolnih struktura
- značajno bolji prikaz anatomskih struktura koje često nije niti moguće vidjeti prilikom klasičnih zahvata
- omogućuje dijagnosticiranje brojnih ozljeda i bolesti u području ručnog zgloba koje nerijetko nije moguće prepoznati niti kliničkim pregledom, niti slikovnim metodama (RTG; CT i magnetna rezonanca)
- liječenje brojnih bolesti i ozljeda
- značajno kraći boravak u bolnici i brži oporavak i povratak svakodnevnim funkcijama
- minimalni ožiljci nakon operacije
Ručni zglob
Ručni zglob je, kao i ostatak ruke, u funkciji šake. Iako se često pod pojmom „šaka“ podrazumijeva šaka i ručni zglob, ručni zglob je zasebna cjelina s izrazito specifičnom anatomskom građom i biomehanikom. Sastoji se 8 kostiju karpusa (ručja) posloženih u dva reda koji čine s jedne strane zglob s podlakticom, završnim dijelom palčane kosti (radijusa) i lakatne kosti (ulne), dok su s druge strane preko 5 karpometakarpalnih zglobova povezani sa šakom.
Građa ručnog zgloba
Specifična građa kostiju karpusa omogućuje ručnom zglobu veliki opseg pokreta. Iako brojne karpalne kosti međusobno tvore brojne zglobove, njihova specifična međusobna povezanost poput prstena stvara funkcionalno dva najvažnija zgloba, radiokarpalni zglob (između završnog dijela palčane kosti i ulne s jedne strane i proksimalnog reda kostiju karpusa s druge strane) te midkarpalni zglob (između proksimalnog i distalnog reda kostiju karpusa). Oni omogućuju kretnje savijanja i ispružanja ručnog zgloba, rotacija i devijacija. Kosti karpusa su međusobno povezane brojnim ligamentima i pokretane su putem 5 mišića direktno te putem mišića šake indirektno.
Unutar ručnog zgloba se nalazi i distalni radioulnarni zglob, spoj između završnog dijela palčane i lakatne kosti koji je stabiliziran pomoću triangularnog fibrokartilaginoznog kompleksa (trokutasti vezivno-hrskavični kompleks – TFCC). TFCC se sastoji od trokutaste hrskavice, koja se nastavlja na hrskavičnu plohu distalnog dijela palčane kosti te radioulnarnih i ulnokarpalnih ligamenata koji stabiliziraju distalni radioulnarni zglob i karpus. Distalni radioulnarni zglob sudjeluje u pokretima rotacija podlaktice, odnosno pronacije i supinacije.
Ozljede ručnog zgloba
Ručni zglob je izrazito često izložen raznim (pre)opterećenjima i ozljedama, osobito prilikom padova te oslanjanja na ruku i rada s težim stvarima i alatom. U području ručnog zgloba se javljaju neke od najčešćih ozljeda lokomotornog sustava, poput prijeloma distalnog dijela palčane kosti i skafoida, ozljeda ligamenata, u prvom redu TFCC-a (triangularnog fibrokartilaginoznog kompleksa) te živaca, osobito medijanog živca u karpalnom kanalu.
Izrazito važno je pravovremeno i pravilno liječenje ozljeda i bolesti ručnog zgloba kako bi se čim prije vratila i očuvala njegova puna funkcija. Klinički pregled ručnog zgloba sastoji se od anamneze, detaljnog razgovora bolesnika s liječnikom o specifičnim tegobama, a zatim kliničkog pregleda koji se sastoji od niza različitih testova kako bi se ustanovilo trenutno stanje i specifične tegobe. Prema nalazima koje je liječnik prikupio pomoću anamneze i kliničkog pregleda, bolesnik se upućuje na dodatnu dijagnostičku obradu: radiološku obradu (RTG, CT, MR), laboratorij, scintigrafiju, EMNG, biopsiju i slično.
Članci
Ruptura distalne tetive tricepsa
Troglavi mišić nadlaktice (m. triceps brachii) sastoji se od duge glave koja polazi sa infraglenoidalne kvržice na lopatici i medijalne i lateralne glave koje polaze s gornjeg dijela nadlaktične kosti (humerusa). Završava u području lakta sa zajedničkom tetivom koja se hvata na olekranon, završni dio lakatne kosti (ulne).
Ruptura tricepsa njačešća kod muškaraca u 30-tim I 40-tim godinama života
Ruptura distalne tetive tricepsa nadlaktice javlja se kod ekscentrične kontrakcije (opterećenje kod kojeg dolazi do napinjanja – kontrakcije mišića uz njegovo izduživanje) mišića pri jakom opterećenju ruke sa savijenim laktom kao pri podizanju tereta ili utega ili prilikom pada na ruku. Ruptura distalne tetive tricepsa najčešće se javlja kod muškaraca u tridesetim i četrdesetim godinama života, obično na dominantnoj ruci. Rizični faktori koji povećavaju vjerojatnost nastanka rupture su pušenje i osobito upotreba anaboličkih steroida te podizanje utega.
Klinička slika rupture distlne tetive tricepsa
Kad nastane ruptura bolesnici obično pri podizanju tereta osjete iznenadnu bol, uz ponekad čujan fenomen pucanja i osjećaj da je nešto puklo u laktu. Nakon toga otežano ispružaju lakat zbog bolova, a može se u području lakta pojaviti oteklina i hematom, a često je vidljivo i povlačenje mišića prema ramenu uz vidljiv i palpabilan defekt na mjestu rupture tetive. Međutim, ako se bolesnik odmah ne javi liječniku tegobe se već nakon nekoliko dana značajno smanjuju. No, ako bolesnik ne traži liječničku pomoć duže vrijeme nastaje kronična ruptura distalne tetive tricepsa. Naime, dio tetive tricepsa s vanjske strane lakta je povezan s podlakticom preko susjednog mišića, ankoneusa, te može nastati lažan dojam održanog kontinuiteta tetive ili s postavlja dijagnoza djelomične rupture tetive tricepsa i započne se s konzervativnim liječenjem. K tome, glavna funkcija mišića tricepsa – ispružanje lakta, se s vremenom lažno popravlja, dijelom preko susjednog mišića ankoneusa, a većim dijelom djelovanjem sile teže koja omogućuje da sama težina podlaktice ispruži ruku. Ono što zaostaje je slabost ekstenzije (ispružanja) lakta protiv opterećenje ili u položaju ruke iznad glave.
Klinički pregled bolesnika s rupturom tricepsa
Klinički pregled sastoji se od anamneze, razgovora liječnika s bolesnikom – o tome što se dogodilo pa bolesnik detaljno opisuje simptome i mehanizam nastanka ozljede – te fizikalnog pregleda. Kod akutne rupture liječnik može pronaći oteklinu i hematom sa stražnje strane lakta, otežane i bolne pokrete fleksije (savijanja) i ekstenzije (ispružanja) lakta. Za dijagnozu rupture distalne tetive tricepsa bitno je obratiti pozornost na defekt tetive tricepsa, te slabost ili nemogućnost ekstenzije (ispružanja) lakta s položajem ruke iznad glave. Uz klinički pregled treba napraviti i slikovnu obradu koja se sastoji od RTG-a, ultrazvuka i, ako je to potrebno, magnetne rezonance (MR-a). RTG lakta nam ukazuje i na druge moguće ozljede te prikazuje je li došlo do avulzije, otrgnuća koštanog hvatišta s olekranona lakatne kosti. Ultrazvuk je vrlo važna slikovna metoda koja izrazito dobro pokazuje meka tkiva tako da možemo precizno odrediti je li došlo do rupture tetive te koliko se tetiva povukla (retrahirala) prema mišiću. Ponekad treba napraviti i magnetnu rezonancu koja nam još preciznije pokazuje mjesto rupture tetive i stupanj retrakcije tetive, što nam je vrlo bitno kod kroničnih ruptura tetive distalnog tricepsa, te sumnje na parcijalnu (djelomičnu) rupturu.
Liječenje rupture tricepsa
Kad nastane ruptura distalne tetive tricepsa dolazi do povlačenja (retrakcije) tetive prema proksimalno (prema gore), tj. prema trbuhu mišića. Unutar same tetive postoje kontraktilne stanice koje povlače njene otrgnute krajeve tako da se tetiva skvrčava. Također, kao i kod svake ozljede tijelo započinje s upalnim procesom cijeljenja što dovodi do nastanka fibroznog, ožiljnog tkiva na kraju tetive koja se nalazi daleko od svog anatomskog hvatišta. Zbog svih tih navedenih razloga treba čim ranije napraviti refiksaciju tetive na njeno anatomsko hvatište. U Specijalnoj bolnici Akromion pristupamo tetivi tricepsa kroz jedan operacijski rez sa stražnje strane lakta i fiksiramo je pomoću čvrstih konaca koji se provlače kroz koštane tunele na olekranonu. Nakon operacije nužna je imobilizacija ruke kroz četiri do šest tjedana kako bi se omogućilo cijeljenje tetive za kost, nakon čega slijedi proces rehabilitacije. Za proces rehabilitacije je također jako važno vrijeme koje je proteklo od ozljede do operacijskog zahvata – što je to vrijeme kraće dolazi do manje retrakcije tetive i manjeg skraćenja mišića što omogućuje brži oporavak. U Specijalnoj bolnici Akromion izvodimo i rekonstrukcijske zahvate za kronične rupture distalne tetive tricepsa. Naime kod tih ruptura dolazi do značajne retrakcije tetive i skraćenja mišića pa treba premostiti veliki razmak između kraja tetive i koštanog hvatišta koji je obično nekoliko centimetara. Za te zahvate koristimo tetivu semitendinozusa uzetu sa stražnje strane koljena bolesnika. Tu tetivu fiksiramo za bataljak tetive tricepsa i fiksiramo za anatomsko hvatište na olekranonu lakatne kosti te fiksiramo kroz koštane tunele. Nakon operacije također je potrebno duže razdoblje mirovanja te imobilizacija i duža rehabilitacija ruke.
Neoperacijsko liječenje provodi se samo kod starijih bolesnika te kod bolesnika s brojnim udruženim bolestima kod kojih bi operacijski zahvat predstavljao značajan rizik za njihovo zdravlje.
Ruptura distalne tetive bicepsa nadlaktice
Ruptura tetive bicepsa najčašće kod muškaraca izmešđu 30 I 50 godina
Dvoglavi mišić nadlaktice (m. biceps brachii) sastoji se od duge glave koja polazi sa supraglenoidalne kvržice na lopatici i kratke glave koja polazi s korakoidnog nastavka lopatice. Završava u području lakta sa zajedničkom tetivom koja se hvata na izbočinu na palčanoj kosti (tuberozitas radijusa), dok aponeuroza bicepsa polazi s muskulotendinoznog dijela mišića i hvata se na ulnarni dio površne fascije.
Ruptura distalne tetive bicepsa nadlaktice javlja se kod ekscentrične kontrakcije (opterećenje kod kojeg dolazi do napinjanja – kontrakcije mišića uz njegovo izduživanje) mišića pri jakom opterećenju ruke sa savijenim laktom kao pri podizanju tereta ili utega. Ruptura distalne tetive bicepsa najčešće se javlja kod muškaraca u tridesetim i četrdesetim godinama života, obično na dominantnoj ruci. Rizični faktori koji povećavaju vjerojatnost nastanka rupture su pušenje i osobito upotreba anaboličkih steroida te podizanje utega.
Klinička slika rupture distalne tetive bicepsa
Kad nastane ruptura bolesnici obično pri podizanju tereta osjete iznenadnu bol, uz ponekad čujan fenomen pucanja i osjećaj da je nešto puklo u laktu. Nakon toga ne mogu savinuti lakat zbog bolova, a može se u području lakta pojaviti oteklina i hematom. Međutim, ako se bolesnik odmah ne javi liječniku tegobe se već nakon nekoliko dana značajno smanjuju. No, ako bolesnik ne traži liječničku pomoć duže vrijeme nastaje kronična ruptura distalne tetive bicepsa. Bolesnici s kroničnom rupturom bicepsa tek kad ponovno opterete ruku većim teretom primijete promijenjen izgled mišića. Mišić se povlači prema gore pa bolesnici imaju osjećaj slabosti i ponekad bolove zbog većeg ili dužeg opterećenja ruke i tada se javljaju liječniku.
Klinički pregled sastoji se od anamneze, razgovora liječnika s bolesnikom – o tome što se dogodilo pa bolesnik detaljno opisuje simptome i mehanizam nastanka ozljede – te fizikalnog pregleda. Kod akutne rupture liječnik može pronaći oteklinu i hematom s prednje strane lakta, otežane i bolne pokrete fleksije (savijanja) lakta i osobito supinacije (rotacije podlaktice prema van kad se dlan postavlja prema gore) podlaktice. Za dijagnozu rupture distalne tetive bicepsa važan je kuka test ili hook test kod kojega bolesnik postavlja ruku u položaj fleksije lakta od 90 stupnjeva uz punu supinaciju podlaktice. Pritom liječnik pokušava kažiprstom poput kuke zakvačiti tetivu bicepsa s prednje strane lakta. Ako je došlo do rupture liječnik neće moći prstom zakvačiti napetu tetivu bicepsa. Drugi test je stiskanje bicepsa (biceps squeeze test) kod kojega se bolesnikova ruka nalazi opuštena u njegovom krilu u položaju blage pronacije i fleksije lakta oko 60 stupnjeva. Liječnik s obje ruke čvrsto pritišće trbuh mišića i ako ne dođe do rotacije podlaktice prema van (supinacije) test je pozitivan, odnosno došlo je do rupture distalne tetive bicepsa. Kod kroničnih ruptura distalne tetive bicepsa pozitivni su i test kuke i test stiskanja bicepsa, ali najupečatljiviji nalaz je povlačenje trbuha bicepsa prema gore (znak Popaj), oslabljena supinacija podlaktice u prvom redu te malo oslabljena snaga fleksije lakta.
Slikovna obrada rupture distalne tetive bicepsa
Uz klinički pregled treba napraviti i slikovnu obradu koja se sastoji od RTG-a, ultrazvuka i, ako je to potrebno, magnetne rezonance (MR-a). RTG lakta nam ukazuje i na druge moguće ozljede te prikazuje je li došlo do avulzije, otrgnuća koštanog hvatišta s palčane kosti. Ultrazvuk je vrlo važna slikovna metoda koja izrazito dobro pokazuje meka tkiva tako da možemo precizno odrediti je li došlo do rupture tetive te koliko se tetiva povukla (retrahirala) prema mišiću. Ponekad treba napraviti i magnetnu rezonancu koja nam još preciznije pokazuje mjesto rupture tetive i stupanj retrakcije tetive, što nam je vrlo bitno kod djelomičnih (parcijalnih) i kroničnih ruptura tetive distalnog bicepsa. Za tu svrhu se koristi i posebni namještaj bolesnika u MR uređaju, takozvani FABS pogled (položaj Fleksije, ABdukcije i Supinacije ruke) kako bi se što bolje prikazala sama tetiva.
Liječenje rupture distalne tetive bicepsa
Kad nastane ruptura distalne tetive bicepsa dolazi do povlačenja (retrakcije) tetive prema proksimalno (prema gore), tj. prema trbuhu mišića. Unutar same tetive postoje kontraktilne stanice koje povlače njene otrgnute krajeve tako da se tetiva skvrčava. Također, kao i kod svake ozljede tijelo započinje s upalnim procesom cijeljenja što dovodi do nastanka fibroznog, ožiljnog tkiva na kraju tetive koja se nalazi daleko od svog anatomskog hvatišta. Zbog svih tih navedenih razloga treba čim ranije napraviti refiksaciju tetive na njeno anatomsko hvatište. U Specijalnoj bolnici Akromion pristupamo tetivi bicepsa kroz jedan operacijski rez i fiksiramo je pomoću konaca i titanijske pločice koja se usidri na palčanoj kosti te dodatnog vijka njenom anatomskom hvatištu na palčanoj kosti. To omogućuje ranu upotrebu ruke nakon operacije bez značajnijeg opterećenja ruke kroz šest tjedana kako bi se omogućilo cijeljenje tetive za kost, nakon čega slijedi proces rehabilitacije. Za proces rehabilitacije je također jako važno vrijeme koje je proteklo od ozljede do operacijskog zahvata – što je to vrijeme kraće dolazi do manje retrakcije tetive i manjeg skraćenja mišića što omogućuje brži oporavak. U Specijalnoj bolnici Akromion izvodimo i rekonstrukcijske zahvate za kronične rupture distalne tetive bicepsa. Naime kod tih ruptura dolazi do značajne retrakcije tetive i skraćenja mišića pa treba premostiti veliki razmak između kraja tetive i koštanog hvatišta koji je obično nekoliko centimetara. Za te zahvate koristimo tetivu semitendinozusa uzetu sa stražnje strane koljena bolesnika. Tu tetivu fiksiramo za bataljak tetive bicepsa i fiksiramo za anatomsko hvatište na palčanoj kosti te fiksiramo pomoću koštanih sidara i konaca. Nakon operacije također je potrebno razdoblje mirovanja te imobilizacija i rehabilitacija ruke.
Neoperacijsko liječenje provodi se samo kod starijih bolesnika te kod bolesnika s brojnim udruženim bolestima kod kojih bi operacijski zahvat predstavljao značajan rizik za njihovo zdravlje.
Heterotopne osifikacije u području lakta
Stvaranje zrele kosti u mekom tkivu
Heterotopne osifikacije označavaju stvaranje zrele kosti u mekom tkivu, najčešće između zglobne čahure i mišića i izrazito su česte u području lakta. Pravi uzrok nastanka heterotopnih osifikacija se ne zna, ali se uvidjelo da postoji određena genetska predispozicija.
Rizični čimbenici za nastanak heterotopnih osifiakcija lakta
Nekoliko je jasno definiranih rizičnih čimbenika. U prvom redu to je trauma lakta, od jednostavnih luksacija lakta, preko luksacija lakta s prijelomom, do teških prijeloma. Drugi važan čimbenik je ozljeda središnjeg živčanog sustava, a osobito ukoliko je ozljeda lakta udružena s ozljedom mozga. Česte su i kod bolesnika s bolestima središnjeg živčanog sustava, osobito kod spastičara. Važni čimbenici su i opekline, te eksplozivne ozljede u području lakta.
Jedan od najvažnijih čimbenika je vrijeme proteklo od ozljede do konačnog zbrinjavanja ozljede, tj do operacijskog zahvata, jer je to nešto na što možemo utjecati. Naime, postoji značajno manja pojava heterotopnih osifikacija ukoliko je došlo do operacijskog zbrinjavanja ozljede unutar 48 sati.
Pregled bolesnika s heterotopnim osifikacijama
Heterotopne osifikacije se mogu vidjeti na RTG-u nakon 3 tjedna od ozljede u obliku nezrele kosti, koja s vremenom sazrijeva i postaje jasno vidljiva na RTG-u i CT-u. One mogu biti asimptomatske što znači da ne dovode do nikakvih funkcionalnih promjena na laktu. Međutim, one najčešće uzrokuju ograničenje kretnji, koje može biti djelomično ili potpuno, ali mogu dovesti i do kompresije živca ili razvoja kompleksnog regionalnog bolnog sindroma.
Bolesnici se javljaju liječniku obično radi ograničenja kretnji u laktu koje se ne povećava usprkos dugotrajnoj fizikalnoj terapiji. Obično imaju osjećaj tvrdog bloka na kraju opsega pokreta, a ponekad su prisutni i bolovi pri krajnjim kretnjama. Ukoliko heterotopne osifikacije pritišću na neki živac u području lakta izazivaju trnce i/ili bolove uz eventualni gubitak funkcije tog živca, odnosno gubitak osjeta i slabosti mišića koje inerviraju. Najčešće je zahvaćen ulnarni živac u kubitalnom kanalu, koji uzrokuje trnce u 4. i 5. prstu šake, uz promjene osjeta i slabost mišića šake.
Kliničkim pregledom potrebno je utvrditi o kakvoj se ozljedi radilo primarno, kako je ona liječena, da li je učinjena operacija, te utvrditi trenutnu funkciju lakta. Potrebno je odrediti koliko je opseg pokreta fleksije i ekstenzije (savijanja i ispružanja lakta), te pronacije i supinacije (rotacija podlaktice). Zatim je važno učiniti pregled živaca, osobito ulnarnog živca u kubitalnom kanalu. Nakon kliničkog pregleda potrebno je učiniti RTG lakta i to AP snimku na nadlakticu, te AP snimku na podlakticu jer nije moguće ispružiti lakat, te LL lakta. Ukoliko su vidljive heterotopne osifikacije potrebno je učiniti i CT lakta.
Klasifikacija heterotopnih osifikacija
Postoji nekoliko klasifikacija heterotopnih osifikacija u području lakta ovisno o veličini novonastale koštane mase, Ilahi-Gabelova klasifikacija, te o funkciji lakta, Hastings-Grahamova klasifikacija.
Hastings-Grahamova klasifikacija heterotopnih osifikacija
I – Bez funkcionalnog deficita
II A – Ograničenje fleksije/ekstenzije
II B – Ograničenje prosupinacije
II C – Ograničenje fleksije/eksteznije i prosupinacije
III A – Potpuni gubitak fleksije i ekstenzije
III B – Potpuni gubitak prosupinacije
III C – Potpuna ankiloza
Liječenje heterotopnih osifikacija
U liječenju heterotopnih osifikacija izrazito važnu ulogu ima prevencija, koja se sastoji od pravovremenog i adekvatnog liječenja bilo koje ozljede lakta. Ukoliko je potrebna, operaciju je potrebno učiniti unutar 48 sati. Potrebno je maksimalno izbjegavati imobilizaciju lakta i čim ranije započeti s fizikalnom terapijom. Najčešće se kao profilaksa propisuje nesteroidni protuupalni lijek, indometacin, 75 mg dnevno, a mogu se davati i bisfosfonati ili zračenje gama zrakama prije ili poslije operacijskog zahvata. Ukoliko je opseg kretnji u laktu manji od 100° potrebno je učiniti operacijsko liječenje. Operacijskom liječenju se obično pristupa oko 6 mjeseci od nastanka heterotopnih osifikacija nakon ozljede lakta, a nakon 12-18 mjeseci kod ozljeda središnjeg živčanog sustava.
Operacijsko liječenje se sastoji od resekcije heterotopnih osifikacija, resekcije zadebljale zglobne čahure (kapsulotomija), presijecanjem stražnjeg kraka medijalnog kolateralnog ligamenta, i opuštanjem ulnarnog živca u kubitalnom kanalu.
Operaciju izvodimo u regionalnoj anesteziji uz primjenu katetera (male cjevčice) putem kojeg se tijekom cijelog boravka u bolnici aplicira lokalni anestetik kako bi se omogućila bezbolna fizikalna terapija. Nakon operacije potrebno je ostati u bolnici 4-5 dana radi intenzivne i rane rehabilitacije koja započinje prvi dan nakon operacije. i potrebno je odmah nastaviti ambulantnu terapiju po otpustu iz bolnice kako bi se postigao čim bolji rezultat liječenja.
Kontraktura lakta
Kontraktura lakta smanjuje funkciju ruke
Normalan opseg pokreta u laktu je iznimno bitan za funkciju cijele ruke. Pokret savijanja (fleksija) u laktu je usmjeren prema nama samima i omogućuje nam u prvom redu hranjenje i higijenu, te prinošenje stvari prema tijelu i glavi. Pokret ispružanja (ekstenzije) lakta omogućuje nam interakciju s okolinom, te dohvaćanje udaljenih stvari. Normalan opseg pokreta u laktu je od 0-140 stupnjeva fleksije. U laktu se djelomično odvijaju i pokreti rotacije podlaktice (supinacija i pronacija) u proksimalnom radioulnarnom zglobu.
Kontrakture lakta, odnosno gubitak opsega pokreta (engl. stiff elbow) su prilično česte nakon ozljeda i operacija lakta zbog specifične anatomske građe lakta, s brojnim mišićima u blizini zglobne čahure. Postoje određena urođena stanja koja uzorkuju kontrakture lakta poput artrogripoze, urođene dislokacije glavice radijusa i sinostoze (sraštanja) radijusa i ulne. Stečene kontrakture lakta su puno češće i javljaju se kod osteoartritisa lakta, ozljeda lakta poput luksacija i prijeloma, nakon operacija u području lakta, nakon duže imobilizacije lakta, kod cerebralne paralize, ozljeda mozga te opeklina. Uzorci kontrakture mogu biti unutar zgloba (intrizični uzroci) radi nekongruentosti zglobnih tijela i loše sraslih prijeloma, slobodnih zglobnih tijela, osteofita (stvaranja koštanih izraslina na normalnim dijelovima kosti), te sinovitisa. Uzroci kontrakutre mogu biti i izvan zgloba (ekstrinzični uzroci) i to su u prvom redu skvrčavanje i zadebljanje zglobne čahure, kontrakture ligamenata, heterotopne osifikacije (stvaranje nove kosti u mekim tkivima), te ožiljci kože, osobito nakon opeklina.
Klinički pregled kod kontrakture lakta
Prilikom pregleda potrebno je utvrditi koliko dugo traje kontraktura, te koji je razlog kontrakture, da li je bilo ranijih operacija, mora se pregledati koža i prisutnost ožiljaka, oteklina i eventualno zadebljanje u području lakta, te izmjeriti opsega pokreta u laktu, fleksije i ekstenzije, te rotacija podlaktice, odnosno pronacije i supinacije. Također je važno utvrditi da li postoji neuroloških poremećaja na ruci, osobito ulnarnog živca u kubitalnom kanalu. Potrebno je učiniti i radiološku obradu, u prvom redu RTG lakta, a prema potrebi, ovisno o uzroku kontrakture i CT i/ili MR lakta.
Liječenje kontrakture lakta
Liječenje kontraktura lakta je u prvom redu konzervativno, neoperacijsko, fizikalnom terapijom u trajanju barem 6 mjeseci od nastanka kontrakture. Liječenje se provodi u prvom redu aktivnim i pasivnim vježbama opsega pokreta uz čim veću upotrebu ruke za svakodnevne aktivnosti. Također se mogu koristiti i statičke udlage u fleksiji i/ili ekstenziji koje se koriste noću i/ili dio dana i prema potrebi se izmjenjuju. Minimalni cilj liječenja je postići opsega pokreta od 30-130 stupnjeva fleksije, te po 50 stupnjeva pronacije i supinacije, što je funkcionalni opseg pokreta u laktu i omogućuje normalno funkcioniranje za većinu aktivnosti. Ako nakon 6 mjeseci intenzivne fizikalne terapije nije postignut zadovoljavajući opseg pokreta potrebno je pristupiti operacijskom liječenju, opuštanju kontrakture lakta, koje se može izvesti artroskopskim ili otvorenim putem, ovisno stupnju kontrakture i uzroku kontrakture. Princip operacijskog liječenja je ukloniti uzrok. Najčešći uzorci su zadebljanje zglobne čahure, kontraktura ligamenata, kompresivna neuropatija ulnarnog živca, osteofiti i heterotopne osifikacije. Stoga najčešće izvodimo opuštanja kontrakutre lakta izrezivanjem zglobne čahure (kapsulotomijom), presijecanjem stražnjeg kraka medijalnog kolateralnog ligamenta, opuštanjem ulnarnog živca u kubitalnom kanalu, odstranjenjem osteofita te odstranjenjem heterotopnih osifikacija.
Operativno liječenje kontraktura lakta
Operaciju izvodimo u regionalnoj anesteziji uz primjenu katetera (male cjevčice) putem kojeg se tijekom cijelog boravka u bolnici aplicira lokalni anestetik kako bi se omogućila bezbolna fizikalna terapija. Nakon operacije potrebno je ostati u bolnici 4-5 dana radi intenzivne i rane rehabilitacije koja započinje prvi dan nakon operacije. i potrebno je odmah nastaviti ambulantnu terapiju po otpustu iz bolnice kako bi se postigao čim bolji rezultat liječenja.
Prevencija nastanka kontrakture lakta
Prevencija nastanka kontrakture je izrazito važna i provodi se adekvatnim liječenjem primarnih ozljeda lakta tako da se izbjegava imobilizacija lakta kada god je to moguće i započinje rana fizikalna terapija uz adekvatnu primjenu analgetika koji će smanjiti bolovi u ranoj fazi nakon ozljede i eventualne operacije. Također, ako je potreban operacijski zahvat na laktu nakon ozljede, onda je taj zahvat potrebno učiniti čim ranije, kako bi se čim prije uklonio uzrok boli i imobilizacija i započela fizikalna terapija. Često se u svrhu prevencije nastanka heterotopnih osifikacija propisuje primjena tableta Indometacina od 25 mg 3 puta dnevno kroz 4-6 tjedana.
Prijelom glavice palčane kosti (radijusa)
Prijelomi glavice palčane kosti (radijusa) su među najčešćim prijelomima u području lakta, i kao i sve druge ozljede u području lakta zahtijevaju pravovremeno i adekvatno liječenje kako bi se očuvala funkcija lakta.
Klinička slika prijeloma glavice radijusa
Mehanizam nastanka prijeloma glavice palčane kosti je pad na ispruženu ruku pri čemu bolesnik osjeti bol u području lakta. Vrlo brzo se može pojaviti oteklina u području lakata uz ograničenje kretnji savijanja i ispružanja lakta, te rotacija podlaktice.
Dijagnostika prijeloma glavice radijusa
Prilikom kliničkog pregleda obično je prisutna manja oteklina i prisutna je bolnost na palpaciju glavice palčane kosti, te određeni stupanj ograničenja kretnji u laktu uz bolove pri pokretu, osobito prilikom rotacija podlaktice. Liječnik za vrijeme kliničkog pregleda mora pregledati cijeli lakat i ruku kako bi utvrdio da li postaji sumnja na neku od mogućih pridruženih ozljeda, poput ozljeda ligamenata lakta i/ili prijeloma lakatne kosti (ulne), tzv „zlokobni trijas“, te ozljeda triangularnog fibrokartilaginoznog kompleksa (TFCC-a) u području ručnog zglob ili ozljeda u području ramena.
Nužno je učiniti radiološku obradu, RTG lakta AP i LL, te snimku za glavicu palčane kosti (Greenspan snimka). Ukoliko postoji sumnja na udružene ozljede potrebno je učiniti i RTG tih regija, te procijeniti potrebu za magnetnom rezonancom (MR-om) ili kompjutoriziranom tomografijom (CT-om).
Klasifikacija prijeloma glavice radjusa
Podjela prijeloma glavice radijusa se najčešće vrši po Mason klasifikaciji koja razlikuje 4 vrste prijeloma:
I. Prijelom bez pomaka ili s pomakom manjim od 2 mm, bez mehaničke blokade rotacija
II. Prijelom s pomakom većim od 2 mm ili angulacijom, te s mogućom mehaničkom blokadom rotacija
III. Višedijelni (kominutivni) prijelom ili prijelom s dislokacijom ulomaka, prisutna mehanička blokada rotacija
IV. Prijelom glavice uz luksaciju lakta
Liječenje prijeloma glavice radijusa
Liječenje prijeloma glavice radijusa ovisi o tipu prijeloma. Kod prijeloma Tipa I, bez pomaka ili s minimalnom pomakom, koji su stabilni, provodi se konzervativno liječenje, kratkotrajna imobilizacija mitelom te rana fizikalna terapija kako bi se čim ranije vratio puni opseg pokreta. Nije dozvoljeno opterećenje ruke, osobito oslanjanje na ruku kroz 6 tjedana. U slučaju jake bolnosti i otekline preporuča se učiniti punkciju lakta kako bi se uklonio hematom, te aplicirao lokalni anestetik, što trenutno smanjuje bolnost i omogućuje ranu rehabilitaciju.
Prijelomi glavice radijusa s pomakom ulomaka i višedijelni prijelomi zahtijevaju u pravilu operacijsko liječenje kako bi se učinila anatomska repozicija i čvrsta osteosinteza. Kroz jedan rez s vanjske strane lakta, između mišića, pristupa se na glavicu radijusa, ulomci se vrate na svoje anatomsko mjesto i učini se fiksacija pomoću kanuliranih vijaka kod jednostavnijih prijeloma ili pomoću pločice i vijaka kod složenijih prijeloma. Ukoliko postoji ozljeda ligamenata i njih je potrebno zašiti prilikom operacije. Cilj operacije je učiniti čvrstu fiksaciju ulomaka (osteosintezu) kako bi se odmah nakon operacije moglo započeti s fizikalnom terapijom.
Ponekad je prijelom glavice radijusa izrazito složen i nije moguće fiksirati ulomke. Tada je moguće napraviti resekciju glavice radijusa, tj u potpunosti ukloniti glavicu ili ugraditi protezu glavice radijusa.
Kod tipa IV, prijeloma glavice radijusa uz luksaciju lakta, potrebno je učiniti repoziciju lakta u općoj anesteziji (ukoliko repozicija nije učinjena na mjestu ozljede ili je do nje došlo spontano) kako bi se relaksirali mišići i spriječio naknadni pomak glavice radijusa. Nakon repozicije lakta potrebno je odrediti tip prijeloma glavice radijusa, te stabilnost lakta. Ukoliko se radi o stabilnom prijelomu i lakat je stabilan nakon repozicije provodi se konzervativno liječenje ortozom i ranom fizikalnom terapijom.
Kako bi se izbjegle moguće komplikacije, u prvom redu kontraktura lakta i heterotopne osifikacije, važno je čim ranije pristupiti liječenju, konzervativnom ili operacijskom, koje omogućuje ranu rehabilitaciju i vraćanje opsega pokreta. Naime, lakat je izrazito sklon nastanku kontraktura ukoliko je dugo imobiliziran. Također, kod prijeloma koji zahtijevaju operacijsko liječenje, što više vremena prođe od ozljede do operacije, veća je mogućnost nastanka kontrakture i heterotopnih osifikacija.
Slobodna zglobna tijela
Slobodna zglobna tijela smanjuju pokretljivost
Slobodno zglobno tijelo komadić je hrskavice ili pak hrskavice i kosti koji slobodno pluta u zglobu. Najčešće se radi o malenim fragmentima koji su se nakon ozljede odvojili od zglobnih tijela. U rjeđim slučajevima sinovijalna ovojnica zgloba može se izmijeniti te na svojim resicama može metaplazirati u hrskavicu i kost. Na taj način u zglobu se može pojaviti veliki broj slobodnih zglobnih tijela koja smetaju pokretljivosti zgloba. To nazivamo sinovijalnom hondromatozom.
Slobodna zglobna tijela u laktu smanjuju pokretljivost zgloba pa se u pojedinim kretnjama iznenada mogu ispriječiti između zglobnih tijela i blokirati željeni pokret. Pomicanjem slobodnih zglobnih tijela u neopteretivi dio zgloba, ponovno se dozvoljava kretnja. Stoga, pacijenti sa slobodnim zglobnim tijelima često imaju povremene blokade pri pokretanju lakta, bolove i česte otekline lakta.
Slobodna zglobna tijela u laktu možemo prikazati na rentgenskoj slici, samo ako imaju i koštanih dijelova. Kako se često radi o samo hrskavičnim fragmentima, oni se ne mogu vizualizirati na rentgenskoj slici. Stoga su nam od pomoći ultrazvučni pregled i magnetna rezonanca lakta.
Artroskopsko odstranjenje slobodnih zglobnih tijela
Tegobe se u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion uklanjaju artroskopskim zahvatomna laktu. Kroz nekoliko malenih otvora, promjera 5-8 mm, ulazi se kamerom u zglob lakta te se u cijelosti pregleda zglob. Odgovarajućim artroskopskim instrumentima kroz dodatne malene otvore iz zgloba se uklone slobodna zglobna tijela, a istovremeno se može napraviti i čišćenje sinovijalne ovojnice, poravnavanje hrskavičnih oštećenja i sl.
Ugradnja potpune endoproteze lakta
Ugradnja proteze lakta vraća funkciju ruke
Nemogućnost izvođenja pokreta u laktu radi bolova i deformacije lakta jako utječe na svakodnevne aktivnosti bolesnika otežavajući mu brigu o sebi (obavljanje higijene, oblačenje, jelo i sl.) te komunikaciju sa svijetom (dohvaćanje predmeta, rukovanje, otvaranje vrata itd.). Brojni su uzroci koji dovode do gubitka normalne funkcije lakta. Isto tako su brojni operacijski postupci kojima se pokušava vratiti funkcija lakta. Jedan od takvih postupaka je i ugradnja potpune endoproteze lakta.
Iako je prva ugradnja potpune endoproteze lakta učinjena davne 1925. godine, tek zadnjih nekoliko desetaka godina, s razvojem bolje operacijske tehnike i boljih materijala, potpuna endoproteza lakta se počela češće ugrađivati. Ugradnja potpune endoproteze lakta se vrši kod bolesnika s višedjelnim unutarzglobnim prijelomima u području lakta kod kojih nije moguća adekvatna osteosinteza, zatim kod bolesnika kod kojih su se javile izražene degenerativne promjene nakon prijeloma i ozljeda (posttraumatski osteoartitis), kod reumatoidnog artritisa, kod jake nestabilnosti lakta i insuficijencije ligamenata, kod primarnog osteoartritisa, kod jake kontrakture ili ukoćenja (ankiloze) lakta te kod bolesnika s tumorom kod kojeg je učinjena resekcija zgloba. U početku se proteza lakta ugrađivala prvenstveno kod bolesnika s reumatoidnim artritisom, a danas se najčešće ugrađuje kod starijih bolesnika s teškim prijelomima u području lakta ili kod bolesnika s posttraumatskim artritisom. Glavni razlog ugradnje potpune endoproteze lakta je umanjivanje boli i omogućavanje boljeg opsega pokreta.
Posebnosti poptune proteze lakta
Ugradnja potpune endoproteze lakta je značajno rjeđa nego ugradnja potpune endoproteze kuka ili koljena iz nekoliko razloga. Prvo iz razloga što su uzroci nastanka tegoba u području lakta značajno rjeđi nego u području koljena i kuku koji su svakodnevno izloženi značajno većem stresu. Drugi razlog je taj što pacijenti puno lakše podnose određeni gubitak pokreta, odnosno funkcije lakta, osobito ako su tegobe prisutne samo na jednom laktu, nego li je to u području kuka ili koljena. Treći razlog je taj što ugradnja potpune endoproteze lakta donosi ipak veća ograničenja nego li proteze kuka i koljena, tako da je glavno ograničenje maksimalno opterećenje lakta do 5 kg. K tome postoje brojni zahvati u području lakta kojima se nastoji odgoditi ugradnja potpune endoproteze lakta poput otvorenih i artroskopskih toaleta i sinovektomija lakta, interpozicijske artroplastike lakta, korektivne osteotomije u području lakta i artrodeze (ukočenja) lakta. Stoga se danas ugradnja potpune endoproteze lakta prvenstveno preporuča kod starijih bolesnika koji imaju manje tjelesne zahtjeve te kod mlađih bolesnika s izraženim tegobama, osobito ako su zahvaćena oba lakta.
Klinički pregled prije ugradnje potpune proteze lakta
Prije odluke o ugradnji potpune endoproteze lakta potrebno je napraviti detaljan klinički pregled, uz RTG snimke i eventualno CT (kompjutoriziranu tomografiju) lakta. Također je potrebno isključiti moguću infekciju u području lakta. Ukoliko je kod istog pacijenta potrebna ugradnja proteze kuka ili koljena, preporuča se učiniti prvo zahvate na donjim ekstremitetima kako bi se smanjilo opterećenje na laktove prilikom hoda pomoću štaka.
U Specijalnoj bolnici Akromion ugrađujemo potpunu endoprotezu lakta tip Conrad/Morrey tvrtke Zimmer Biomet koja se ugrađuje više od 20 godina u svijetu s preživljenjem proteze oko 92% nakon 12 godina.
Lakat
Lakat je zglob između nadlaktice i podlaktice, a čine ga nadlaktična kost (humerus) s jedne strane te lakatna kost (ulna) i palčana kost (radijus) s druge strane uz brojne mišiće koji ga obavijaju.
Ozljede lakta
Iako je primarno izrazito stabilan zglob, lakat je drugi zglob po učestalosti iščašenja (luksacija), odmah iza ramenog zgloba. Osim ozljeda ligamenata u području lakta su česti prijelomi kostiju, te rupture tetiva, u prvom redu tetive bicepsa i tricepsa nadlaktice.
Osteoartritis lakta
Degenerativna bolest, osteoartritis lakta se javlja primarno najčešće kod fizički aktivnih ljudi koji jako opterećuju lakat, poput manualnih radnika i sportaša, osobito dizača utega. Osteoartritis lakta se također javlja kod ljudi s loše saniranim, unutarzglobnim prijelomima lakta.
Sindromi prenaprezanja u području lakta
U području lakta su prisutni jedni od najčešćih sindroma prenaprezanja, lateralni epikondilitis ili teniski lakat i medijalni epikondilitis ili golferski lakat. Oni se javljaju uslijed stalnih i neprekidnih opterećenja, prenaprezanja i mikrooštećenja u tetivama fleksora i ekstenzora ručnog zgloba.
Unutar samog zgloba također su prisutne razne bolesti i ozljede poput sinovitisa, osteohondritis disekans (ozljede dijela hrskavice i kosti), slobodnih zglobnih tijela, te sindroma plike – zadebljanja, duplikature sinovijalne ovojnice
Kontraktura lakta
Za lakat je specifična i česta pojava kontraktura (ukočenja) zgloba, do koje može doći uslijed manje ili veće ozljede i osobito duže imobilizacije. Naime, smatra se da radi blizine velikog broja mišića, zglobna čahura lakta ima veliki broj miofibrila, kontraktilnih stanica, koje uzrokuju skvrčavanje i skraćivanje čahure, te time ograničavaju pokret. Osim toga, kod ozljeda lakta, osobito onih kod kojih je prisutna i ozljeda središnjeg živčanog sustava, česte su heterotopne osifikacije, odnosno nastanak nove kosti oko zgloba.
Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion pruža usluge specijalističkih pregleda i dijagnostike pomoću najsuvremenije tehnologije. Nakon cjelokupne obrade liječnik određuje optimalno liječenje za pojedinog bolesnika s obzirom na dijagnozu, zanimanje i dob bolesnika kao i na bolesnikova očekivanja i zahtjeve. Liječenje se može sastojati od imobilizacije, primjene injekcija, fizikalne terapije ili operacijskog zahvata.
Članci
Podlaktica
Anatomija podlaktice
Podlaktica povezuje lakat i šaku. Koštanu osnovu podlaktice čine dvije kosti, palčana kost (radijus) i lakatna kost (ulna). Palčana i lakatna kost su međusobno u direktnom kontaktu na svom početnom i završnom dijelu gdje tvore proksimalni i distalni radioulnarni zglob, a u središnjem dijelu povezane su međukoštanom opnom (interosealnom membranom). Prilikom pokreta rotacije palčana kost (radijus) se giba oko lakatne kosti (ulna) tako da se zapravo cijela podlaktica može smatrati zglobom. Mišići podlaktice podijeljeni su u dvije glavne skupine, s prednje i unutarnje strane nalaze se mišići koji savijaju šaku i pojedine prste (fleksorna skupina), a sa stražnje i vanjske strane mišići koji ispružaju šaku i prste (ekstenzorna skupina).
Osim pokreta pregibanja i ispružanja koji se događaju u laktu, podlaktica ima i vlastite pokrete uvrtanja (pronacije) i izvrtanja (supinacije), a sukladno tome i mišiće koji su zaduženi za iste pokrete.
Kroz podlakticu prolaze tri glavna živca i dvije krvne žile. Sa strane palca (lateralne/radijalne) prolazi radijalni živac i arterija s pratećom venom, s prednje strane prolazi medijani živac, a sa strane malog prsta (medijalne/ulnarne) prolazi ulnarni živac i arterija s pratećom venom.
Prijelom podlaktice
Najčešće ozljede podlaktice su prijelomi. Mogući su prijelomi izolirano palčane ili lakatne kosti te obje kosti istovremeno. Prijelomi se mogu liječiti imobilizacijom ili operacijski osteosintezom. Osteosinteza je kirurški zahvat s ciljem spajanja fragmenata prelomljene kosti obično pomoću metalne pločice i vijaka, koji se ostavljaju sve do zaraštanja prijeloma. S obzirom na anatomske osobitosti podlaktice, nerijetko se javljaju nesraštanja kostiju, osobito prilikom konervativnog liječenja te je u tim slučajevima najčešće potrebno operacijsko liječenje koje uključuje osteosintezu kostiju pomoću pločice i vijaka uz primjenu vlastitog koštanog presatka iz zdjelične kosti.
U području podlaktice mogu se javiti i razni sindromi prenaprezanja koji uključuju mišiće i tetive te kompresije živaca, u prvom redu radijalnog živca i medijanog živca. Liječenje sindroma prenaprezanja je u prvom redu konzervativno, ali ponekad je potrebno i operacijsko liječenje, osobito dekompresije živaca.
U Specijalnoj bolnici Akromion u području podlaktice liječimo sve oblike prijeloma te liječenje kompresivnih sindroma konzervativnim putem ili operacijskim zahvatom.
Članci
Nadlaktica
Anatomija nadlaktice
Nadlaktica povezuje rameni zglob i lakat. Koštanu osnovu nadlaktice čini nadlaktična kost (humerus), a na njezinoj prednjoj strani nalaze se mišići pregibači (fleksori) lakta od kojih su najvažniji dvoglavi (m. biceps brachii) i brahijalni mišić (m. brachialis). Na stražnjoj strani nalazi se troglavi mišić (m. triceps brachii) čija je funkcija ispružanje (ekstenzija) lakta. S unutrašnje (medijalne) strane nadlaktice nalaze se krvne i limfne žile te živci. Radijalni živac križa nadlaktičnu kost na granici donje i srednje trećine nadlaktice sa stražnje strane i prelazi na vanjsku stranu.
Najčešća patološka stanja u ovom području su prijelomi središnjeg dijela (dijafize) nadlaktične kosti, ozljeda mišića te rijetko tumori koji mogu biti primarni ili metastaze.
Prijelom nadlaktice
Prijelomi se mogu liječiti konzervativno ako nije došlo do većeg pomaka ili se može postići zadovoljavajuća repozicija, imobilizacijom pomoću gipsa uz moguću ranu pokretljivost ramena i lakta. Ako je potreban operacijski zahvat, fiksacija prijeloma moguća je pločicom i vijcima ili intramedularnim čavlom. Ukoliko je kod prijeloma došlo do ozljede krvnih žila i živaca potreban je hitni operacijski zahvat.
U Specijalnoj bolnici Akromion u području nadlaktice liječimo sve oblike prijeloma konzervativnim putem ili operacijskim zahvatom.
Članci
Bolno rame
Bolovi u području ramena i ograničeni pokreti karakteristični su znaci tzv. „bolnog ramena“. U liječničkim krugovima pod bolnim se ramenom podrazumjeva periartritis humeroscapularis (PHS), ova dijagnoza učestala je pojava u svakodnevnoj praksi te je upotrebljavaju gotovo svi, od liječnika opće prakse do specijalista fizijatara i ortopeda. Nakon postavljene dijagnoze PHS, pacijenti podvrgavaju različitim procedurama fizikalne terapije uz česte injekcije u različite dijelove ramena.
Bolno rame ili PHS općenita je dijagnoza i pokazatelj problema. Zato su napori u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion prije nego se započne s liječenjem usmjereni postavljanju ispravne dijagnoze kako bi pacijent što ranije započeo s liječenjem.
Najčešća oštećenja i bolesti ramena koja se podrazumijevaju pod nazivom bolno rame ili PHS:
- Rupture rotatorne manžete
- Kalcificirajući tendinis
- Smrznuto rame
- Artroza ramena
- Stražnja luksacija ramena
Ruptura tetiva rotatorne manžete
Bol u ramenu primarno potječe od mekih česti. Najčešći uzrok boli u ramenu je oštećenje tetiva rotatorne manžete. Rotatorna manžeta je tetivno-mišićna ovojnica koja obuhvaća rameni zglob sa svih strana, osim donje. Sastoji se od četiri mišića:
- supraspinatus
- infraspinatus
- teres minor
- subskapularis
Primarna funkcija rotatorne manžete je dinamička stabilizacija glave nadlaktične kosti u odnosu na lopaticu. Najčešći uzrok rupture tetiva rotatorne manžete je trošenje odnosno degeneracija tetiva rotatorne manžete, a tek sekundarno subakromijalni sindrom sraza. Pacijenti s rupturom rotatorne manžete, uglavnom osobe starije od 40 godina te mlađe osobe, prvenstveno sportaši. Simptomi koji se pojavljuju su bol u ramenu te slabost pri podizanju ruke. Rotatorna manžeta može se rekonstruirati otvorenom ili artroskopskom metodom (operacija pomoću kamere kroz male rupice na koži). Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion rutinski izvodi artroskopsku rekonstrukciju rotatorne manžete (vidjeti poglavlje „Rotatorna manžeta ramena“).
Kalcificirajući tendinitis
Kalcificirajući tendinitis ili kalcificirajuća tendinopatija (vapno u ramenu) čest je poremećaj nepoznate etiologije koji se očituje nakupljanjem depozita kalcija u tetivama rotatorne manžete uz spontanu resorpciju kalcifikata i posljedično cijeljenje tetiva. Za vrijeme odlaganja kalcija pacijent je uglavnom bez većih tegoba.
No za vrijeme resorpcije kalcifikata rame je izrazito bolno zbog nastale vaskularne proliferacije te porasta intratetivnog tlaka. Za vrijeme formativne faze pacijent osjeća više nelagodu nego bol. U akutnoj, resorptivnoj fazi bol je toliko jaka da bolesnik drži ruku uz tijelo i ne dopušta nikakav pokret.
Dijagnosticiranje kalcifcirajućeg tendinitisa i liječenje
Rendgenska snimka i ultrazvuk ramena prikazuje kalcifikat unutar tetiva rotatorne manžete, najčešće tetive supraspinatusa. Kronična, formativna faza zahtjeva konzervativno liječenje uz održavnje pokretljivosti ramena, rijetko instilaciju kortikosteroida. U akutnoj fazi zbog izrazite bolnosti potrebni su punktiranje i lavaža zbog smanjenja intratetivnog tlaka uz istovremeno instiliranje kortikosteroida s lokalnim anestetikom.
Bolesnicima koji mjesecima ili godinama imaju kalcifikat u ramenu preporuča se odstranjenje kalcifikata. Odstranjenje kalcifikata obavlja se artroskopskom metodom. Operacija se obavlja kroz dvije manje rupice na koži veličine 5-6 mm.
Smrznuto rame
Smrznuto rame (eng. “frozen shoulder”) je sindrom kojem najbolje odgovara naziv PHS. Radi se o sindromu nepoznate etiologije koji je karakteriziran boli i ograničenim pokretima u ramenu u svim smjerovima. Uzrok smrznutom ramenu mogu biti i druge bolesti uključujući i tumore. Najčešće se susreće kod pacijenata u dobi od 40 do 60 godina. Češće se susreće kod pacijenata s dijabetesom.
Simptomi smrznutog ramena
Sindrom smrznutog ramena razvija se kroz 4 faze:
- Obično traje 3-4 mjeseca. Pacijentii se žale na bol u ramenu. Bol ograničava pokrete u ramenu. Početak bolesti pacijenti obično vežu za manju ozljedu ruke.
- Ova faza poznata pod nazivom “faza smrzavanja”, traje od 4 do 6 mjeseci. Ova faza karakterizirana je jakim bolovima i smanjivanju svih pokreta u ramenu. Gubitak pokreta je posljedica skraćivanja i zadebljanja zglobne čahure.
- Faza tri je zapravo smrznuto rame. Traje od 3 do 6 mjeseci. Aktivni i pasivni pokreti ograničeni su u svim smjerovima. Bol je manja, javlja se kod naglih pokreta rukom.
- Ova faza je faza oporavka koja traje 6-9 mjeseci. Pokreti u ramenu postupno se vraćaju, a bol nestaje.
Promjene su reverzibilne i u većini slučajeva oporavak nastupa unutar 2 godine. Primarno ukrućeno rame klinički je jasan entitet s predvidljivom prognozom u većine pacijenata. U kliničkoj slici aktivni i pasivni pokreti jednako su ograničeni u svim smjerovima. U početnoj fazi zbog boli bolesnik drži ruku u unutarnjoj rotaciji, u zaštitnom položaju te izbjegava upotrebu lakta i šake.
Liječenje smrznutog ramena
Cilj liječenja je smanjiti bol te spriječiti daljnu ukrućenost ramena. Bitno je upoznati bolesnika s prirodom bolesti. Kod jako bolnih te tvrdokornih slučajeva u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion artroskopski se opušta zglobna čahura koja je skraćena i zadebljana čime se smanjuje bol i skraćuje vrijeme oporavka.
Artroza akromioklavikularnog i humeroskapularnog zgloba
Artroza akromioklavikularnog (AC) zgloba (zgloba smještenog neposredno iznad ramenog zgloba – između ključne kosti i lopatice) nastaje najčešće kao posljedica ozljeda i nestabilnosti AC zgloba. Bol se javlja pri podizanju ruke iznad 120 stupnjeva te kod izvođenja nagle horizontalne adukcije (horizontalnog primicanja ruke) kao i pri izvođenju unutarnje rotacije ruke iza leđa. Radiološki postoji suženje zglobne pukotine uz rubne koštane izdanke. Bolesnicima se preporučuje da izbjegavaju rad rukom iznad glave uz uzimanje protuupalnih nesteroidnih lijekova. Radi smanjenja boli daje se injekcija steroida u zglobnu šupljinu. Kod artrotski promijenjenog zgloba artroskopski se resecira vanjski dio ključne kosti.
Artroza ramenog zgloba je kao i sve artroze okarakterizirana suženjem zglobne pukotine, sklerozacijom subhondralne kosti (degenerativnom promjenom kosti ispod hrskavice) i koštanim izdancima. Pacijenti se žale na stalne bolove uz smanjenu pokretljivost ruke. Koštani izdanak (osteofit) javlja se tipično na donjem dijelu glave nadlaktične kosti. Konzervativni način liječenja uključuje primjenu protuupalnih nesteroidnih lijekova, smanjenje fizičke aktivnosti te fizikalnu terapiju. U uznapredovalim slučajevima indicirana je ugradnja proteze ramena (vidjeti poglavlje „Proteze ramena“).
Stražnje iščašenje ramena
Stražnje iščašenje ramena javlja se rijetko, ali se obično previdi. Glavni razlog neprepoznavanju akutnog stražnjeg iščašenja ramena je uz nepoznavanje kliničke slike i neodgovarajuća radiološka obrada. Pacijenti s kroničnim, neprepoznatim stražnjim iščašenjem ramena prolaze različite procedure fizikalne terapije bez ikakvog poboljšanja. Stoga dijagnostičke usluge u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion vrši tim vrhunskih liječnika.
Stražnje iščašenje ramena nastaje kod epileptičkog napada, elektrošoka te pada na rame kod jake traume (npr. pad s motora). Klinička slika je karakteristična. Ruka se nalazi u unutranjoj rotaciji iz koje je vanjska rotacija neizvediva. Kod kroničnog stražnjeg iščašenja ramena glava nadlaktične kosti nabija se na stražnji rub lopatice (glenoida) pri čemu nastaje impresijski prijelom glave nadlaktične kosti. O veličini ovog defekta ovisi i način liječenja. Kod manjih defekata radi se transpozicija dijela glave nadlaktične kosti u nastali defekt. Kod većih defekata ugrađuje se proteza ramena.
Nestabilnost ramena
Anatomija ramenog zgloba
Rameni zglob je najpokretljiviji, ujedno i najnestabilniji zglob ljudskog tijela. Pokretljivost mu omogućuje obilata zglobna čahura te nesrazmjer između veličine glave nadlaktične kosti i čašice lopatice. Glava nadlaktične kosti je 3 puta veća od čašice. Glenohumeralni ligamenti koji su sastavni dio zgobne čahure glavni su stabilizatori ramena. Dodatnu stabilnost ramenu daje i labrum glenoida (hrskavični rub koji okružuje čašicu lopatice). Oštećenje glenohumeralnih ligamenta i labruma (zglobne strukture slične meniskusu koja sprečava iskakanje ramena) uzrokuje nestabilnost ramena. Rame može biti nestabilno u bilo kojem smjeru. Kod pacijenata Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion najčešća je prednja nestabilnost ramena (95%).
Kod prednje nestabilnosti ramena glava nadlaktične kosti je djelomično (subluksacija) ili potpuno (luksacija) ispred čašice, a kod stražnje nestabilnosti ramena glava nadlaktične kosti je djelomično ili potpuno iza čašice. Kada uz donju nestabilnost ramena postoji ili prednja ili stražnja ili obje, onda takvu nestabilnost nazivamo višesmjerna nestabilnost ramena.
Prednja nestabilnost ramena
Kod prednje traumatske luksacije ramena vrlo česta posljedica je oštećenje labralnog kompleksa poznatog pod nazivom Bankartova lezija gdje dolazi do oštećenja prednjeg ruba labruma i odvajanja čahure od prednjeg ruba glenoida (zglobne čašice lopatice). Pri prednjoj luksaciji ramena glava humerusa (nadlaktične kosti) nabija se na prednji rub glenoida pri čemu nastaje defekt stražnjeg dijela glave humerusa poznatog pod imenom Hill-Sachsova Iezija. Obje lezije susreću se u preko 80% slučajeva. Međutim, kod atraumatske luksacije obje se lezije susreću puno rjeđe. Atraumatska nestabilnost ramena često je udružena s višesmjernom nestabilnošću. Kod atraumatske nestabilnosti dolazi do subluksacije ili luksacije pri izvođenju prirodnog pokreta, npr. bacanje koplja, plivanje i slično.
Liječenje prednje nestabilnosti ramena
Akutnu luksaciju ramena treba što prije i što laganije namjestiti. U Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion preporučujemo tehniku trakcije, povlačenjem ruke u smjeru osovine tijela.
Neoperacijsko liječenje traumatske prednje habitualne luksacije je neuspješno. Međutim, kod atraumatskih luksacija neophodno je započeti konzervativno liječenje koje uključuje rehabilitaciju u trajanju od 6 mjeseci, a koja se zasniva na jačanju mišića rotatorne manžete i stabilizatora lopatice. Ako je ova terapija neuspješna, preporučuje se operacijsko liječenje.
Artroskopska stabilizacija ramena
Artroskopska stabilizacija ramena danas je standardna metoda operacijskog liječenja svih vrsta nestabilnosti ramena. Otvorene metode koriste se kod prijeloma prednjeg ruba glenoida. Artroskopijom se utvrđuje dijagnoza i istovremeno liječe aktualne patološke promjene. Brojne su prednosti artroskopske stabilizacije ramena u odnosu na otvorene tehnike. Maksimalna vizualizacija s minimalnim kirurškim rezom (5-6 mm), smanjenje operacijskog vremena i hospitalizacije, manje komplikacija, manji postoperativni ožiljak, bolja pokretljivost i funkcija ramena. Suptilnu nestabilnost ramena teško je klinički prepoznati. Takva nestabilnost događa se kod sportaša koji se žale na bol samo pri određenom pokretu ruke. Jedina sigurna dijagnostička metoda kojom se prepozna takva nestabilnost je artroskopija. Oštećenja unutar zgloba kod takvog nestabilnog ramena istodobno mogu biti artroskopski prepoznata i rekonstruirana. Artroskopska stabilizacija ramena danas je vodeća metoda u liječenju prednje nestabilnosti ramena. Početni neuspjesi bili su rezultat loših operacijskih metoda, pogotovo onih koje su se zasnivale na neanatomskim rekonstrukcijama nestabilnog ramena. Uvođenjem metalnog ili resorptivnog koštanog sidra rezultati su se približili otvorenim metodama. Danas je vodeća metoda intraartikularna tehnika s korištenjem metalnog ili resorptivnog sidra (vijka) s intraartikularnim čvorom (čvor unutar zgloba). Pored ove tehnike u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion koristimo i svoju originalnu metodu s ekstraartikularnim čvorom. Prednosti ove tehnike u odnosu na intraartikularni čvor je u istodobnoj fiksaciji labruma i zatezanju zglobne čahure, boljem cijeljenju zglobne čahure jer se fiksira vanjski, fibrozni sloj čahure te postavljanju artroskopskog čvora izvan zgloba. U slučajevima gdje je izuzetno loša kvaliteta ili nedostatak glenohumeralnih ligamenata izvodi se intaartikularna tehnika.
Stražnja nestabilnost ramena
Stražnja luksacija ramena vrlo je rijetka, međutim vrlo često se dijagnoza postavlja kasno. Bolesnici provode tjedne i mjesece na terapiji bez ikakvog rezultata. O proteklom vremenu te veličini defekta glave humerusa, ovisi i način liječenja. Kod manjih defekata radi se transpozicija dijela glave nadlaktične kosti u nastali defekt. Kod većih defekata i destrukcije glenoida ugrađuje se endoproteza ramena, a kod stražnje subluksacije ramena izvodi se artroskopska stražnja kapsulorafija.
Višesmjerna nestabilnost ramena
Kod višesmjerne nestabilnosti ramena ključna je donja nestabilnost kojoj je priključena prednja ili stražnja nestabilnost. Većina bolesnika s višesmjernom nestabilnosti ima opću labavost zglobova te često i emocionalni poremećaj. Prvi korak u liječenju višesmjerne nestabilnosti ramena je intenzivno jačanje mišića rotatorne manžete i stabilizatora lopatice. Ako nema poboljšanja nakon 6 mjeseci, preporuča se operacija. Do prije par godina prednost je imala otvorena metoda, a danas se artroskopska stabilizacija ramena kod višesmjerne i stražnje nestabilnosti ramena izvodi rutinski. Stabilizaciju ramena kod višesmjerne nestabilnosti postiže se artroskopskom kapsulorafijom koja uključuje nabiranje stražnjeg, donjeg i prednjeg dijela zglobne čahure te zatvaranje rotatornog intervala.
Proteze ramena
Razlog za ugradnju proteze ramena je propadanje ramenog zgloba zbog artroze (osteoartritis), reumatoidnog artritisa, prijeloma, loše saniranog prijeloma (liječen kozervativno ili operativno), osteonekroze glave humerusa i artropatije kao posljedica masivne rupture rotatorne manžete. Nakon kuka i koljena rame je treći zglob po učestalosti ugradnje umjetnog zgloba. Specijalna bolnica Akromion ugrađuje sve vrste proteza ramena.
Vrste proteza ramena
Razlikuje se nekoliko vrsta proteza ramena. Proteze ramena možemo podjeliti u tri skupine:
- Parcijalne proteze
- Potpune proteze
- Obrnute, reverzne proteze
Ovoj podjeli možemo dodati i pokrovnu protezu ramena (shoulder resurfacing) gdje se mjenja samo glava nadlaktične kosti koja može biti samostalno kao parcijalna proteza bez mjenjanja glenoida i potpuna gdje se mjenja i glenoid. Ova proteza je anatomska, oponaša anatomiju glave nadlaktične kosti i štedi kost. Namijenjena je pacijentima koji imaju dobru koštanu masu i pacijentima koji imaju deformaciju trupa nadlaktične kosti.
Parcijalna proteza ramena (hemiartroplastika ramena), kod koje se mijenja samo gornji dio (glava) nadlaktične kosti (humerusa), a dio lopatice (glenoid) se ne mijenja.
Kod potpune proteze ramena uz mijenjanje nadlaktičnog dijela kosti mijenja se i glenoid lopatice.
Treća proteza nazvana je obrnutom ili reverznom (reverse shoulder prosthesis) zbog obrnutih odnosa nosivih površina. Glava proteze je na lopatici, a čašica na nadlaktičnoj kosti. Za razliku od standardnih proteza čija se funkcija zasniva na mišićima rotatorne manžete, obrnuta proteza zasniva se samo na funkciji ramenog (deltoidnog) mišića.
Indikacije za ugradnje proteze
Obrnuta proteza ramena ugrađuje se kod artropatije ramena nakon masivne rupture rotatorne manžete. Vremenom se proteza pokazala jako uspješna kod kompliciranih prijeloma proksimalnog humerusa (gornjeg okrajka nadlaktične kosti) te nakon neuspješnih operacija prijeloma ili predhodne ugrađene parcijalne ili potpune proteze.
Rizici
Kod ugradnje proteze ramena rizici su iznimno rijetki, uglavnom su to opći rizici koji se susreću kod svih umjetnih zglobova i oni uključuju infekciju i iščašenje proteze, dok su ostale komplikacije, poput tromboze i ozljede živaca u području ramena, izuzetna rijetkost. S najsuvremenijom medicinskom opremom i stručnim timom Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion ti su rizici svedeni na minimum.
Rehabilitacija poslije ugradnje proteze ramena
Stručni tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion uspješno izvodi rehabilitacije, prije i nakon operativnih zahvata, prilagođene potrebama pacijenta. Rehabilitacija ovisi u vrsti ugrađene proteze te stanju ramenog zgloba, prvenstveno mišića rotatorne manžete. Uobičajeno se nakon operacije dobije ortoza (rukav, sling) za ruku i nosi 4 tjedna nakon čega pacijent skida ortozu i pasivno razgibava ruku prema uputama našeg stručnog tima, operatera i fizioterapeuta. Aktivno podizanje ruke započinje 6 tjedana od operacije, a jačanje mišića 2 mjeseca nakon operacije.
Rotatorna manžeta ramena
Što je rotatorna manžeta ramena?
Rotatorna manžeta je tetivno-mišićna ovojnica koju sačinjavaju četiri mišića: subskapularis, supraspinatus, infraspinatus i teres minor. Sva četiri mišića polaze s lopatice i hvataju se na koštane izbočine nadlaktične kosti. Rotatorna manžeta ključna je struktura ramena. Glavna funkcija manžete je dinamička stabilizacija glave nadlaktične kosti. Oštećenje jednog od navedena četiri mišića bitno smanjuje funkciju ramena, odnosno ruke.
Ruptura rotatorne manžete ramena
Zbog svog položaja i funkcije najčešeće dolazi do oštećenja tetive supraspinatusa (oko 90%), izolirano ili u kombinaciji s infraspinatusom. Tetiva subskapularisa manje je podložena oštećenjima, pogotovo izoliranoj rupturi. Oštećenje tetiva manžete uključuje upalu tetiva (tendinits, tendinozu), parcijalnu i potpunu rupturu tetive. Upala tetiva zahtijeva konzervativno liječenje, a ruptura (puknuće) u većini slučajeva operacijsko liječenje.
Rupture nastaju kao posljedica ozljede te trošenja i degeneracije tetiva u osoba starije životne dobi. Kod sportaša ili osoba koje se bavi sportom, pogotovo aktivnostima iznad glave (tenis, rukomet, bacački sportovi) rupture tetiva susreću se i u ranijoj životnoj dobi, ponekad već i u dvadesetim godinama života. Najčešće su to parcijalne rupture koje vremenom postaju potpune. Razlog nastanka ruptura u ranijoj životnoj dobi je preopterećenje. Kod veće oštećene tetive i manja ozljeda može dovesti do potpune rupture. Svježu rupturu tetiva manžete treba odmah operirati. Razlog? Dolazi do skraćenja, retrakcije tetive te je kasnija rekonstrukcija često nemoguća.
Simptomi
Pacijenti se žale na bol u ramenu, često s vanjske strane nadlaktice, pogotovo kod obavljanja poslova iznad razine ramena te slabost ruke. Poslove ispod razine ramena obavljaju bez većih poteškoća. Često navode da im je i plahta noću teška. Bol se javlja noću i ne dozvoljava spavanje na bolesnom ramenu. Kod akutnih ozljeda pacijent ne može odignuti ruku od tijela.
Dijagnostika
Ultrazvučni pregled ramena
Ultrazvučni pregled ramena upotpunjuje kliničku sliku bolesnika. Ultrazvukom je moguće s velikom vjerojatnosti naći rupturiranu tetivu te odrediti veličinu rupture. Potpuna ruptura manžete bez većih poteškoća utvrđuje se ultrazvukom. Poteškoće stvaraju parcijalne, djelomične rupture pri čemu je oštećena samo jedna strana tetive i to obično zglobna strana tetive. Pod parcijalnom rupturom podrazumijeva se da je jedan dio debljine tetive oštećen, rupturiran. O veličini rupture ovisi i način liječenja.
MR ramena
Magnetska rezonancija (MR) omogućava prikaz cijele tetive i mišića pri čemu se može vidjeti mjesto i veličina rupture te stanje mišića. MR omogućava uvid u veličinu retrakcije tetive te promjene koje se događaju u rupturiranom mišiću, tzv. masna degeneracija pri čemu se mišićne niti zamjenjuju masnim tkivom.
Liječenje
Pacijenti koji nemaju većih poteškoća, a starije su životne dobi ne trebaju operaciju. Njima se savjetuje da izbjegavaju veće opterećenje preko dana te da uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove. Kod svih ostalih bolesnika preporuča se operacija. Veličina i tip rupture određuje vrstu operacije.
U Specijalnoj bolnici za ortopediju i tramumatologiju tim vrhunskih stručnjaka rutinski izvodi artroskopske rekonstrukcije rotatorne manžete.
Kod parcijalne rupture, najčešća je ruptura tetive supraspinatusa. Radi se čišćenje, debridement puknutog dijela tetive ako je defekt do 25% debljine tetive. Ako je defekt veći i zauzima veću površinu, neophodna je fiksacija tetive za kost. Kod potpunih ruptura tetiva se fiksira na mjesto gdje je bila prije puknuća.
Operacijske tehnike mogu se podijeliti na dvije grupe; otvorene i artroskopske.
Otvorena rekonstrukcija rotatorne manžete ramena
Otvorene operacijske tehnike tehnički su manje zahtjevne, ali daju slabiji pregled i pristup tkivu rotatorne manšete te uvjetuju nešto duži period oporavka radi potrebe cijeljenja tkiva kroz koja se pristupalo na mjesto puknuća tetive. Standardno se izvode tehnike šivanja rupturirane tetive i učvršćenja za kost koncima provučenim kroz tunele probušene u regiji velikog tuberkula ili se koriste koštana sidra.
Artroskopska rekonstrukcija rotatorne manžete ramena
Artroskopski zahvati rekonstrukcije tetiva rupturirane rotatorne manžete zahtijevaju bolju tehnološku opremljenost operacijskog tima te iskustvo operatera. Artroskopska metoda daje bolju preglednost oštećenog tkiva, bolju mogućnost mobilizacije krajeva oštećene tetive te brži rehabilitacijski tijek i oporavak bolesnika.
U slučaju kada je nemoguća rekonstrukcija rotatorne manžete ramena, radi se transpozicija (premještanje) okolnih mišića, mišića latisimus dorzi kod rupture supraspinatusa i infraspinatusa, a velikog pektoralnog mišića kod izolirane rupture tetive subskapularisa. U uznapredovalim slučajevima kod bolesnika kod kojih se razvila artropatija ramena kao posljedica masivne rupture rotatorne manžete ugrađuje se obrnuta (reverse) proteza ramena. Indikacija za ovaj tip proteze je životna dob pacijenta iznad 70 godina te pseudoparaliza ruke (nemogućnost odmicanja ruke od tijela).
Rehabilitacija nakon rekonstrukcije rotatorne manžete ramena
Stručni tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion uspješno izvodi rehabilitaciju, prije i nakon operativnih zahvata, prilagođene potrebama pacijenta. Nakon operacije, artroskopske rekonstrukcije manžete, bolesnik nosi ortozu za rame 4 tjedna. Dan nakon operacije započinje se s fizikalnom terapijom, izvode se lagani pokreti rukom uz pomoć druge ruke ili fizioterapeuta. Prvih 6 tjedana ruka se ne smije aktivno odmicati od tijela. Za to vrijeme nastoji se postići puna pasivna pokretljivost ruke. Jačanje mišića rotatorne manžete započinje 8 tjedana nakon operacije. Obično se pacijenti počinju koristiti rukom 2-3 tjedna iza operacije. Puno opterećenje ruke dozvoljava se 4 mjeseca nakon operacije.
Ruptura velikog pektoralnog mišića
Ruptura velikog pektoralnog mišića (latinski musculus pectoralis maior), je rijetkost. Nažalost, kada se dogodi puknuće mišića često ostaje neprepoznata duže vrijeme. Kako bi olakšali prepoznavanje rupture velikog pektoralnog mišića svima onima koji žele nešto više saznati naći će u ovome članku.
Anatomija
Postoje dvije vrste pektoralnog mišića – veliki i mali pektoralni mišić. Mali pektoralni mišić je tanak, triangularni mišić smješten u gornjem dijelu prsnog koša ispod velikog pektoralnog mišića. Veliki pektoralni mišić je prvi mišić na površini prsnog koša te ujedno i najveći. Povezan je zajedno s deltoidnim mišićem te tako sinergistički djeluje u izvođenju određenih pokreta. To je primarno mišić prsnog koša – zauzima najveći dio njegove površine. Dijeli se na dva dijela – klavikularni dio te sternokostalni dio koji polazi s prsne kosti te sa šestog i sedmog rebra. Oba dijela zajedno konvergiraju sve do hvatišta na nadlaktičnoj kosti u području insercije za cristu tuberculi majoris. Dužina mjesta insercije iznosi otprilike 4-6 cm dok širina iznosi otprilike 5 mm.
Koja je zadaća velikog pektoralnog mišića?
M. pectoralis major ima četiri uloge primarno orijentirane na pokretanje ramenog zgloba. Svojom aktivnošću omogućava fleksiju u ramenu, adukciju, unutarnju rotaciju istog te pomaže prilikom udisanja. Mišić je koji “uporno” pokušava zadržati ruku uz tijelo. Svaki od prije spomenutih dijelova ima različite uloge – klavikularni je dio zadužen za fleksiju, horizontalnu adukciju i unutarnju rotaciju te prilikom fleksije od 110 stupnjeva i za abdukciju ruke. Sternokostalni dio zadužen je za unutarnju rotaciju prilikom izvođenja pokreta adukcije. Sternalna vlakna mogu pridonijeti ekstenziji, ali samo u pravoj anatomskoj poziciji.
Kako dolazi do rupture velikog pektoralnog mišića?
Općenito gledano ozljede mišića javljaju se prilikom prenaprezanja istog. Gotovo 50% ruptura velikog pektoralnog mišića desi se prilikom dizanja utega – posebice prilikom izvođenja “BENCH PRESS-a”. Rupture velikog pektoralnog mišića česte su sportske ozljede, najčešće viđene kod profesionalnih hrvača između 20 – 40 godina, ragbijaša, hrvača te dizača utega. Ruptura se u najvećem postotku dešava na mjestu insercije za humerus. Poznato je da učestalo uzimanje steroida ima veliku ulogu u patologiji ruptura mišića. Steroidi uzrokuju slabljenje tetive te time i lakšu rupturu iste.
Koje vrste ruptura velikog pektoralnog mišića postoje?
Sve se rupture pa tako i ova mogu podijeliti na akutne i kronične. Kod akutne, svježe rupture pektoralni mišić je intaktan, lako se kod operacije fiksira za anatomsko mjesto na nadlaktici dok je kod kroničnih, starih ruptura mišić atrofičan, retrahiran medijalno, skraćen te je teška njegova ponovna fiksacija za nadlaktičnu kost. Iz tih je razloga važno na vrijeme prepoznati rupturu te mišić fiksirati na njegovo mjesto na nadlaktičnoj kosti.
Klasifikacija
- Po veličini rupture:
- Potpuna
- Nepotpuna
- Po lokalizaciji rupture:
- Koštana avulzija proksimalnog hvatiška na humerusu
- Ruptura na hvatištu tetive za kosti
- Ruptura na mišično-tetivnoj spojnici
- Ruptura mišičnog tijela ‘trbuha’
Tietjen klasifikacija
- Tip 1: Kontuzija ili istegnuće
- Tip 2: Parcijalna ruptura
- Tip 3: Kompletna ruptura
- A: Polazišta mišića
- B: Mišičnog tijela (trbuha)
- C: Mišično tetivne spojnice
- D: Tetive mišića
- E: Tetive s nadlaktične kosti
- F: Tetive s nadlaktične kosti s koštanim dijelom
Kako prepoznati rupturu velikog pektoralnog mišića?
U blažim slučajevima osoba osjeća manju bol nakon aktivacije mišića, često klasificirano kao zamor mišića. Kod teških slučajeva nagla i jaka probadajuća bol sugerira na dijagnostiku parcijalne rupture mišića ili na njegovo istegnuće. Kod potpune rupture, osoba osjeti naglu bol s osjećajem da je “nešto puklo” u ramenu.
Pri kliničkom pregledu kao prvo se uočava defekt, rupa na prednjoj strani pazuha, pogotovo kod kontrakcije mišića te slabija snaga ruke, naročito adukcija ruke.
Ultrazvukom se jasno može prikazati poremećaj u konzistanciji i kontinuitetu samog pektoralnog mišića. Uz tu pretragu, magnetska rezonancija (MR) se dodatno može prikazati mjesto i veličina rupture.
Liječenje rupture velikog pektoralnog mišića – Konzervativan ili kirurški pristup?
Ovisno o stupnju oštećenja provodi se liječenje. Ukoliko je riječ o samom zamoru mišića, mišićnom istegnuću preporuča se konzervativna terapija mirovanjem dok se bolovi ne smire, tegobe ne prođu. Kod parcijalnih ili potpunih ruptura, naročito kod aktivnih sportaša preporuča se otvorena rekonstrukcija mišića. Ukoliko je rupturom pogođen trbuh mišića preporuča se mirovanje i pažljiva rehabilitacija uz postepeno jačanje mišića.
U Specijalnoj bolnici Akromion rutinski se izvodi otvorena rekonstrukcija velikog pektoralnog mišića. Operacijski zahvat izvodi se u općoj anesteziji, pacijent se nalazi u ležećem položaju. s rukom u nosaču u laganoj abdukciji. Rupturi mišića pristupa se preko 5 do 8 cm kožne incizije na nadlaktici. Kroz kožu, potkožje i fasciju prikazuje se područje rupture. Prikaže se rupturirani mišić te se ovisno o vrsti rupture odlučuje na tehniku šivanja – u našoj bolnici transosealne šavi ili koštana titanijska sidra. Kod kroničnih ruptura mišić je retrahiran medijalno, skraćen pa je otežana njegova mobilizacija. Nakon učinjene rekonstrukcije zatvara se potkožje i koža pojedinačnim šavima te se ruka postavlja u ortozu za rame i lakat u položaju unutarnje rotacije.
U bolnici Akromion u periodu od 2008. – 2012. godine učinjeno je ukupno 8 operacija rekonstrukcije velikog pektoralnog mišiča. Operirano je 7 muškaraca te jedna žena. Prosječni broj godina iznosio je 36 ( 20 – 60 ). Etiološki ruptura je u ovim slučajevima bila ” proizvod ” različitih sportskih aktivnosti, od hrvanja, body buildinga, sportskog penjanja pa do nogometa i drugih čestih trauma. Sa zadovoljstvom možemo konstatirati da su se svi prethodno navedeni pacijenti vratili svojim svakodnevnim aktivnosti, punog opsega pokreta.
Rehabilitacijski program u bolnici Akromion provodi se zajedno sa timom naših fizioterapeuta, u skladu sa ovim rehabilitacijskim programom.
Rame
Rame je najpokretljiviji i najnestabilnji zglob ljudskog tijela. Kod pacijenata se često javlja bolno rame, ozljede i oboljenja. Razlog tomu je specifična fukcija zgloba i proces starenja.
Kod mlađih pacijenata česta je trauma iščašenje ramena dok je kod onih srednjih godina bolno rame rezultat pojave kalcifikata u tetivama rotatorne manžete te smrznutog ramena. Bolno rame može biti i rezultat puknuća tetiva rotatorne manžete koja se javlja nakon pedesetih godina života i vrlo je česta pojava.
Rupture i puknuće tetiva rotatorne manžete javlja se i kod mladih, primjerice kod sportaša koji izvode pokrete rukom iznad glave.
Zbog pojave degenerativnih bolesti u zrelijim godinama života razvija se artroza, osteoarthritis ramena koji može biti i posljedica prijeloma.
U bolnici Akromion liječimo naše pacijente od svih vrsta bolesti i ozljeda ramena različitim artroskopskim zahvatima i ugradnjom različitih vrsta ramenih proteza.
Članci
Degenerativna skolioza
Što je degenerativna skolioza
Degenerativna skolioza je postranično iskrivljenje kralježnice s rotacijom zbog degenerativnih promjena intervertebralnih diskova s asimetričnim kolapsom. Često se uz skoliozu javlja i spinalna stenoza te prednji, stražnji ili postranični pomak kralježaka. Najčešći simptom je bol u donjem dijelu leđa koja se pojačava s aktivnostima, a kod polovice bolesnika javljaju se i simptomi spinalne stenoze. U Specijalnoj bolnici Akromion provodimo kirurško liječenje koje se sastoji od fiksacije nekoliko segmenata kralježnice vijcima, dekompresijom i korekcijom deformacije.
Uzroci nastanka degenerativne skolioze
Do deformacije dolazi u odraslo doba za razliku od idiopatske skolioze koja se javlja u djetinjstvu ili adolescenciji. Razlog za deformaciju su degenerativne promjene intervertebralnih diskova s asimetričnim kolapsom (propadanjem). Uz skoliozu se često pojavljuje i spinalna stenoza te prednji, stražnji ili postranični pomak kralježaka.
Simptomi
Bolesnik se najčešće žali na bol u križima, u donjem dijelu leđa koja je jača uz aktivnosti, a kod težih slučajeva može se primijetiti deformitet lumbalne kralježnice. Simptomi spinalne stenoze javljaju se kod više od polovice bolesnika.
Operacijsko liječenje degenerativne skolioze
U Specijalnoj bolnici Akromion provodimo kirurško liječenje degenerativne skolioze koje se sastoji od fiksacije nekoliko segmenata kralješnice vijcima, dekompresijom i korekcijom deformacije. Nužno je uspostaviti sagitalnu ravnotežu lumbalnom lordozom (zavijenošću kralježnice prema naprijed u lumbalnom dijelu). Kralješke spajamo koštano interkorporalno (između tijela kralježaka) ili posterolateralno (sa stražnjih i postraničnih strana kralježaka).
Degenerativna spondilolisteza
Što je i kako nastaje degenerativna spondilolisteza?
Degenerativna spondilolisteza je posljedica degenerativnih promjena intervertebralnog diska i fasetnih zglobova – malih zglobova između gornjih i donjih nastavaka dva susjedna kralješka. Degenerativna spondilolisteza označava pomak gornjeg kralješka u odnosu na donji kralježak prema naprijed, najčešće L4 na L5. Zbog pomaka kralješka često dolazi do stenoze spinalnog kanala, a moguća je i pojava nestabilnosti kralježnice. Taj degenerativni pomak zahvaća žene šest do deset puta češće nego muškarce.
Tegobe bolesnika s degenerativnom spondilolistezom
Kod bolesnika s degenerativnom spondilolistezom javlja se kombinacija klaudikacijske boli u nogama koja se pojačava pri hodanju i mehaničke boli u križima. Klaudikacijska bol posljedica je stenoze, odnosno suženja spinalnog kanala, a mehanička bol u križima javlja se zbog nestabilnosti zahvaćenog segmenta.
Operacijsko liječenje degenerativne spondilolisteze
U Specijalnoj bolnici Akromion izvodimo operacijsko liječenje degenerativne spondilolisteze koje se sastoji od fiksacije vijcima, repozicije te dekompresije spinalnog kanala i koštanog spajanja tijela dva ili više kralježaka.
Hernija diska
Hernija diska je posljedica degenerativnih promjena intervertebralnog diska, hrskavičnog amortizera koji se nalazi između dva kralješka.
Kako nastaje hernija diska?
Intervertebralni disk, najveća je struktura bez krvnih žila u ljudskom tijelu, podliježe degenerativnim promjenama vrlo rano, već poslije puberteta. Jedna od prvih promjena je pojavljivanje pukotina u vezivnom obruču (annulus fibrosus) kroz koje se može širiti (hernirati) unutrašnja želatinasta jezgra (nucleus pulposus).
Ako dolazi do znatnog širenja pukotine jezgre može doći do pritiska na živčane korjene, koji izlaze iz slabinske kralježnice i formiraju femoralni i ishijadični živac.
Hernija diska slabinske kralježnice javlja se u 3-4% populacije, a najčešće se pojavljuje u starosnoj dobi od 30 do 50 godina.
Bol koja se širi niz nogu i slabost mišića
U slučaju jakog pritiska javlja se ishialgija ili išijas, bol koja se po stražnjoj strani natkoljenice širi ispod koljena i posljedica je kompresije petog slabinskog (hernija L4-L5) ili prvog sakralnog korijena (hernija L5-S1).
Bol kod diskus hernije može se širiti i prednjim dijelom natkoljenice do koljena kao posljedica pritiska drugog, trećeg ili četvrtog slabinskog korijena. Takvi slučajevi nisu tako česti s obzirom da hernija na višim nivoima lumbalne kralježnice (L2-L3 i L3-L4) nije tako česta.
Uz bol, koja se širi po nozi, hernija može prouzrokovati i neurološke simptome poput trnaca u nogama te slabosti (parezu) određenih mišićnih skupina noge. Rijetko, u otprilike 1% slučajeva, kod hernije dolazi do poremećaja mokrenja i defekacije što zovemo sindromom kaude ekvine. U tom slučaju te u slučaju progresivnog slabljenja snage mišića noge, potrebna je hitna operacija, discektomija, odnosno kirurško vađenje hernije u roku 24 sata nakon početka simptoma.
Liječenje hernije diska
Neoperacijsko liječenje hernije diska
Neoperacijsko liječenje uključuje odgovarajuću analgetsku terapiju, u prvom redu paracetamol, nesteroidne antireumatike te slabe opioide. Učinkoviti mogu biti i neki od modaliteta fizikalne terapije, a u neoperacijsko liječenje ubrajamo i injekcije lokalnog anestetika i kortikosteroida lokalno u područje zahvaćenog korijena živca.
Kada učiniti operaciju hernije diska
Inače 80% ishialgija spontano prestaje u tijeku 6 tjedana. Odluku za operaciju donosimo tek ako ishialgija traje više od 3 mjeseca. Naime, kod mehaničke kompresije korijena živca, koja traje više od 3 do 4 mjeseca, bitno se povećava mogućnost ireverzibilnog oštećenja korijena s posljedičnom neuropatskom boli u nozi.
Operacija se sastoji od odstranjenja dijela diska koji vrši pritisak na živčne strukture i dijela unutrašnje jezgra. Kirurški zahvat obavlja se pod općom anestezijom, bez ili s minimalnim odstranjenjem kosti, a traje približno 20 do 30 minuta, a rez kože iznosi otprilike četiri centimetra.
Oporavak nakon operacije hernije diska
Na dan zahvata bolesnik može početi s hodanjem. Prvi postoperativni dan napušta bolnicu, četvrti do peti dan poslije operacije može prehodati do 1000 metara u jednom mahu. Dva do tri tjedana nakon operacije počinje rehabilitacija koja traje dva tjedna. Ukupno rehabilitacija traje od dva do tri mjeseca te se bolesnik u većini slučajeva može vratiti na posao tri mjeseca nakon zahvata.
Odmah nakon operacije počinju vježbe za stabilizaciju trupa, poslije šest tjedana dozvoljavamo lagano trčanje, vožnju biciklom, a vrlo postupno tri mjeseca nakon operacije i bavljenje sportom, uključujući sportove s loptom.
Dobar ili odličan rezultat operacije hernije diskusa slabinske kralježnice očekujemo u otprilike 85% slučajeva. U 7-10% dolazi do rehernijacije, koja se uspješno liječi reoperacijom. Do komplikacija dolazi u približno jednom slučaju na sto operacija uključujući oštećenje jednog korijena živca ili duralne ovojnice, postoperativni hematom ili upalu tkiva.
Istmička spondilolisteza
Što je istmička spondilolisteza i kako nastaje?
Istmička spondilolisteza označava pomak gornjeg kralješka prema naprijed u odnosu na donji, najčešće na razini L5 i S1. Do istimičke spondilolisteze dolazi zbog spondilolize. To je stres prijelom, odnosno prijelom zamora dijela luka kralješka koji se naziva pars interartikularis, a to je najčešće posljedica učestalih pokreta savijanja kralješnice prema natrag što se često događa kod sportova kao što su gimnastika ili nogomet. Do spondilolize dolazi već u ranom djetinjstvu, u dobi od pet do sedam godina, a do pomaka malo poslije u starosti od 10 do 15 godina. Istmička spondilolisteza je česta, javlja se u 5% populacije, a do simptoma dolazi u 50 % slučajeva.
Simptomi istmičke spondilolisteze
Najčešći simptom istmičke spondilolisteze je mehanička, tj. oštra bol u križima koja se javlja pri pomacima tijela. Zbog pomaka gornjeg kralješka u odnosu na donji dolazi do suženja izlazišta korijena živaca, tzv. foraminalne stenoze zbog čega se ponekad javlja klaudikacijska bol u nozi koja se pojačava hodanjem.
Liječenje istmičke spondilolisteze
U Specijalnoj bolnici Akromion provodimo operacijsko liječenje istmičke spondilolisteze koje se sastoji od fiksacije vijcima, repozicije, dekompresije foramena i spajanja tijela dvaju kralježaka.
Jatrogena ili postoperacijska deformacija kralježnice
Kako nastaje postoperacijska deformacija kralježnice?
Jatrogena ili postoperacijska deformacija kralježnice ponekad se javlja kao posljedica operacijskog zahvata dekompresije lumbalne kralježnice kad je uklonjen veći dio stražnjih dijelova kralježaka. Deformacija može nastati u obliku skolioze ili pomaka kralježaka što može uzrokovati ponovne simptome spinalne stenoze.
Stenoza lumbalne kralježnice rješava se operacijski dekompresijom. U slučaju da se pri dekompresiji ukloni veći dio stražnjih dijelova kralježnice (fasetni zglobovi, spinozni nastavci i ligamenti), poslije operacije može se pojaviti deformacija u obliku skolioze ili pomaka kralježaka.
Kako se očituje postoperacijska deformacija kralježnice
Kod postdekompresijske skolioze ili spondilolisteze bolesnik nekoliko mjeseci ili godina nakon dekompresije ponovno primjećuje simptome spinalne stenoze uz sve jaču bol u križima.
Liječenje
U Specijalnoj bolnici Akromion jatrogenu deformaciju kirurški liječimo fiksacijom kralježaka vijcima, ponovnom dekompresijom, repozicijom kralježaka i koštanim spajanjem tijela kralježaka.
Osteoporotični prijelomi kralježnice
Zašto nastaju osteoporotični prijelomi kralježnice?
Osteoporotični prijelomi kralježnice nastaju zbog smanjene gustoće kosti (osteoporoze). Osteoporoza najčešće zahvača žene nakon menopauze, a podjednako oba spola u dobi iznad 70 godina. Od svih osteoporotičnih prijeloma nešto manje otpada na kralježnicu, najčešče torakolumbalni prijelaz (spoj prsne i slabinske kralježnice), zatim prsnu kralježnicu, a najrjeđe na lumbalnu kralježnicu.
Tegobe kod osteoporotskog prijeloma kralježnice
Bolesnici se žale na jaku, mehaničku bol iznad slomljenog kralješka koja nastupa spontano ili nakon običnog pokreta. U nekim slučajevima bol se uopće ne javlja pa se kao prvi simptom može pojaviti deformacija kralježnice (najčešće savijanje kralježnice prema naprijed što nazivamo kifoza).
Liječenje
Vertebroplastika
U Specijalnoj bolnici Akromion radi otklanjanja boli i prevencije nastanka deformiteta, lom kralješka se stabilizira s koštanim cementom. Radi se o minimalno invazivnom zahvatu – vertebroplastici, kojim se injicira (ubacuje) koštani cement u tijelo kralješka. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji, ambulantno.
Kifoplastika
Kifoplastika je nešto veći zahvat nego vertebroplastika, kojim se uspostavlja normalna visina tijela kralješka. Zahvat se radi u općoj anesteziji pomoću balona, kojim se podignu plohe slomljenog kralješka, a nakon vađenja balona u prazan prostor se injicira (ubacuje) koštani cement.
Segmentna nestabilnost kralježnice
Segmentna nestabilnost označava povećanu pokretljivost između dva kralješka, najčešće zbog degenerativnih promjena intervertebralnog diska. Segmentni instabilitet se odražava bolovima u križima, u donjem dijelu leđa, koji su jači pri fizičkoj aktivnosti i oštri po karakteru.
Kako nastaje segmentna nestabilnost kralježnice?
Specifična anatomija omogućuje lumbalnoj kralježnici veliku pokretljivost koja je raspoređena na pet izrazito pokretljivih segmenata. U slučaju patologije, najčešće degenerativnih promjena intervertebralnog diska, segmentna pokretljivost može se povećati iznad normalnih fizioloških vrijednosti. Tada govorimo o segmentnoj nestabilnosti koja može biti translatorna (pomak kralješka u ravnini sa susjednim kralješkom) ili angularna (pomak kralješka tako da zatvara kut sa susjednim kralješkom).
Simptomi
Segmentna nestabilnost odražava se bolovima u križima, u donjem dijelu leđa, koji su tipično jači pri aktivnostima i oštri po karakteru.
Liječenje nestabilnosti kralježnice
U Specijalnoj bolnici Akromion operacijsko liječenje segmentne nestabilnosti sastoji se od fiksacije vijcima, repozicije i koštanog spajanja tijela dvaju kralježaka.
Spinalna stenoza
Što je spinalna stenoza?
Spinalna stenoza označava suženje spinalnog kanala i foramena (otvora u kralježnici) kroz koji spinalni živci napuštaju kralježnicu. Prevalencija spinalne stenoze je oko 5%, a više od polovice bolesnika sa stenozom ima značajne tegobe. Učestalost spinalne stenoze povećava se starenjem tako da je to poslije 65 godine života najčešći razlog za operaciju lumbalne kralježnice.
Simptomi spinalne stenoze
Najčešći simptom spinalne stenoze je neurogena klaudikacija pri čemu se javlja bol u nogama koja se pogoršava hodanjem i uspravnim držanjem, a smanjuje se naginjanjem tijela prema naprijed. Tipični bolesnik lakše hoda uzbrdo negoli nizbrdo i odgovara mu da je pri stajanju i hodanju tijelo nagnuto naprijed. Može se, ali nije pravilo, javljati i jaka bol u križima. Simptomi spinalne stenoze s vremenom lagano napreduju. Rezultat operacije je to bolji što kraće traju simptomi spinalne stenoze.
Operacijsko liječenje spinalne stenoze
Kada je vrijeme za operaciju stenoze?
Glavni razlozi za operativni zahvat su bol u nogama koja sprečava hodanje duže od nekoliko stotina (oko petsto) metara i ne reagira na konzervativno liječenje duže od šest mjeseci i neurološki poremećaj – pareza mišića donjih ekstremiteta.
Opis operacije kod spinalne stenoze
Kirurško liječenje stenoze slabinske kralješnice sastoji se od dekompresije – rasterećenja neuralnih struktura (spinalnih živaca i živčanih završetaka). Dekompresija se izvodi uklanjanjem lamina – stražnjih dijelova kralježaka. Najčešće se izvodi jednostrana laminotomija (presijecanje stražnjeg dijela kralješka) pomoću koje se obostrano dekomprimira (oslobađa od pritiska) spinalni kanal i forameni (otvori kroz koje izlaze živci) s pristupom samo s jedne strane. Tako se čuvaju spinozusi – stražnji nastavci kralješka, a time i interspinozni i supraspinozni ligamenti koji se na njih hvataju te fasetni zglobovi.
U Specijalnoj bolnici Akromion izvodimo kirurško liječenje stenoze slabinske kralježnice koje se sastoji od dekompresije (oslobađanja od pritiska) živčanih struktura presijecanjem stražnjeg dijela kralješka.
Kralježnica
Kralježnica ili kičma predstavlja središnji koštani stup i oslonac trupa u koji je uklopljena osjetljiva kralježnična moždina s korijenima spinalnih živaca koji iz nje izlaze.
Anatomija kralježnice
Kralježnica je građena od 7 vratnih (cervikalnih) kralježaka, 12 prsnih (torakalnih), 5 slabinskih (lumbalnih) te 5 križnih (sakralnih) koji su srasli u križnu kost (sakrum), i 3-5 trtičnih (kokcigealnih) koji su srasli u trtičnu kost. Između vratnih, prsnih i slabinskih kralježaka se nalaze međukralješnični (intervertebralni) diskovi koji su građeni od vanjskog vezivnog prstena (anulus fibrozus) i želatinoznog središnjeg dijela (nucelus pulposus).
Sagitalni balans
S uspravnim stavom čovjeka razvio se višestruki sustav zavoja kralježnice u sagitalnoj ravnini. Tako imamo zavijenost kralježnice prema naprijed u području vrata i donjeg dijela leđa (lumbalni dio) što nazivamo lorodza. U području prsnog koša i križne kosti kralježnica je zavijena prema straga što se naziva kifoza.
Bolesti i ozljede kralježnice
U području kralježnice postoje razvojni poremećaji koji se očituju prvenstveno u poremećaju osovine kralježnice gdje dolazi do naginjanja kralježnice u stranu uz pojavu rotacije što se naziva skoliza. Pojačana zavijenost kralježnice prema straga u djetinjstvu se naziva Scheuermannova bolest.
Ozljede kralježnice se javljaju obično prilikom većih trauma kao što su prometne ozljede ili padovi s visine. Uslijed degeneracije intervertebralnog diska može doći do pucanja vanjskog vezivnog prstena i izlaska središnjeg želatinoznog sadržaja što se naziva diskus hernija. Razvoj degenerativnih procesa u području kralježnice dovodi do razvoja suženja spinalnog kanala, kompresije živaca i nestabilnosti segmenata kralježnice što uzrokuje značajne probleme. Uslijed osteoporoze dolazi do kompresivnih prijeloma kralježnice.
U Specijalnoj bolnici Akromion izvodimo primjene intervertebralnih injekcija, operacije diskus hernije, dekompresije spinalnog kanala, vertebroplastike te operacije stabilizacije i spondilodeze (ukočenja) dijela kralježnice.
Članci
Hallux valgus
Što je hallux valgus?
Valgus deformacija palca stopala najčešća je deformacija na stopalu, a vjerojatno je i općenito najčešća deformacija mišićno-koštanog sustava današnjeg čovjeka. Radi se o iskrivljenju palca stopala u stranu, s ušiljenjem prednjeg dijela stopala i stvaranjem bolne koštane izbočine na unutarnjoj strani korijena palca. Naziv „hallux valgus“ u stručnu upotrebu uveo je Carl Heuter 1871. godine i prvi je detaljno opisao ovu deformaciju.
Moderna obuća pospješuje deformaciju
Prirođena ili tijekom života povećana gibljivost prve metatarzalne kosti stopala jedan je od uzroka razvoja valgusa palca. U tom slučaju prva metatarzalna kost se pod opterećenjem odmiče od ostalih kostiju i podiže, „napuštajući“ svoj položaj najniže položene kosti prednjeg dijela stopala. Tako se „urušava“ prednji svod stopala koji čine glavice metatarzalnih kostiju, stopalo se širi, a ispod glavice druge i treće metatarzalne kosti pojavljuje se natisak zbog povećanog opterećenja.
Povišenjem pete cipele raste opterećenje na prednji dio stopala, osobito kod ljudi koji duže stoje ili hodaju te ako imaju povišenu tjelesnu težinu. Urušavanjem uzdužnog dijela stopala dolazi do širenja njegovog prednjeg dijela poput lepeze, a prsti zadržani u uskoj cipeli slabije su pomični radi tijesnog prostora, približavaju se i deformiraju.
Manja pokretljivost prstiju stopala i stopala u cjelini u uskoj i krutoj obući dovodi do slabljenja mišića stopala. Slabost mišićnog i vezivnog tkiva, u kombinaciji s povećanim i neodgovarajuće usmjerenim opterećenjem u regiji stopala dovode do daljnjeg urušavanja strukture prednjeg dijela stopala, iskrivljavanja palca i formiranja bolne izrasline (kvržice) s unutarnje strane stopala. Vjerojatno više udruženih uzroka dovodi do konačnog razvoja deformacije i njezinog ubrzanog povećavanja.
Kada je vrijeme za pregled?
Hallux valgus devet puta češće se javlja u žena u odnosu na muškarce, započinje u adolescentnoj dobi te pospješen neadekvatnim uvjetima pri nošenju obuće brzo napreduje. Najčešće su smetnje u dobi 50-70 godina, a vrlo često javljaju se obostrano. Bol koja upućuje pacijenta liječniku uzrokovana je rastezanjem tkiva prednjeg dijela stopala pri opterećenju, ali i iritacijom izbočine na bazi palca prilikom nošenja obuće. Nerijetko se javljaju ponavljajuće upala sluzne ovojnice (burze) na izbočenju (kvržici) s unutarnje strane korijena palca.
Bolove može uzrokovati i oštećenje hrskavice zglobnih tijela kosti palca i prve metatarzalne kosti na koju se palac nastavlja. Kako deformacija napreduje, stopalo se sve više širi, palac se rotira i podvlači ispod drugih prstiju koji postupno također razvijaju deformacije (savijaju se, podvlače ili prelaze jedni preko drugih).
Procjena stupnja valgusa palca te posljedično i odluka o vrsti liječenja koje valja poduzeti, postavlja se na temelju kliničkog pregleda te radiološkog snimanja i mjerenja kuteva između kostiju palca i susjednih dijelova stopala. Na temelju položaja zgloba valja procijeniti stabilnost deformacije ili njezino nastojanje progresiji. U tu svrhu klinički pregled izvodi se u stajanju i hodu (opterećenje stopala) i u sjedenju ili ležanju. Promatra se stupanj deformacije, iritiranost naliježećih tkiva (upala burze na izbočenom dijelu), pokretljivost ili ukočenost palca, njegov položaj u odnosu na okolne kosti stopala, položaj i korektibilnost eventualno prisutne deformacije ostalih prstiju, stupanj spuštenosti svodova stopala, pojava natisaka te intenzitet bolova i područje njihovog pojavljivanja pri pregledu.
Radiološkim prikazom stopala mjeri se kut deformacije palca i kut otklona palca u odnosu na prvu metatarzalnu kost, usmjerenje zglobne plohe prve metatarzalne kosti, analizira se stupanj artroze (degenerativno oštećenje bazalnog zgloba palca) i stupanj nepodudarnosti zglobnih tijela palca te odnos prema okolnim kostima. Radiološka mjerenja važna su u procjeni stupnja deformacije te u donošenju odluke o vrsti operacijskog zahvata.
Kako liječiti hallux valgus?
Najčešće se deformacije blažeg stupnja u mlađih osoba mogu pokušati usporiti u razvoju. Preporučuje se nošenje široke i udobne obuća, koja ne stvara pritisak na prste, nošenje obuće s nižom petom i korištenje podatne i gipke cipele koja stimulira mišićnu aktivnost malih mišića stopala. Takvu obuću najčešće u njezinoj funkcionalnosti ne prati i moderan dizajn, stoga je ovaj oblik prevencije i liječenja najčešće neuspješan u razdoblju kada ono ima smisla – među mlađim pacijentima. U starijoj populaciji koja lakše prihvaća odustajanje od modnih trendova, progresiju deformacije najčešće nije moguće zaustaviti, ali je odgovarajućim tipom obuće ipak moguće djelomično otkloniti bolne iritacije izbočenih i deformiranih dijelova stopala. Ne preporučuju se operacijske korekcije deformacije palca bez izraženijih bolova, a isključivo u svrhu estetskog učinka.
Neoperacijsko liječenje ulošcima i različitim oblicima ortoza najčešće nije učinkovito. Dokazano je jedino da je razvoj deformacije valgusa palca stopala u sklopu reumatoidnog artritisa moguće usporiti funkcionalnim ortozama.
Postoji više od 150 različitih vrsta operacijskih zahvata od kojih su mnogi izvedenice sličnih zahvata. Među njima su zahvati koji se temelje na balansu mišića i ligamenata, osteotomije prve metatarzalne kosti, osteotomije proksimalne falange palca, resekcijske artroplastike, artrodeze i amputacije. Korekcijski zahvati uvijek trebaju imati za cilj korigirati funkcionalni nedostatak u prednjem dijelu stopala, u sve tri prostorne ravnine.
Operacijskim liječenjem valgusa palca stopala nastoji se korigirati položaj palca te ukloniti bolnu izbočinu s unutarnje strane palca i provesti balans mekih tkiva stopala. Tako treba formirati gibljiv, čvrst bazalni zglob palca koji može nositi opterećenje i obavljati svoju funkciju u stajanju i hodu. Ovisno o stupnju deformacije, dobi pacijenta i stanju bazalnog zgloba palca, mogu se izvesti zahvati na mekom tkivu stopala, na prvoj metatarzalnoj kosti, na kosti palca ili kombinacija ovih zahvata.
Blaži stupnjevi deformacije valgusa palca mogu se u nekih bolesnika liječiti minimalno invazivnim postupcima, pri kojima se korekcija i presijecanje kosti vrše kroz mali otvor na koži uz korištenje radiološke kontrole tijekom operacije. Fiksacija kosti u korigiranom položaju provodi se žicama, vijcima, pločicama i sl. Učvršćenje kosti je neophodno kako bi se postignuta korekcija deformacije zadržala u željenom položaju, pa isključuje korištenje drugih metoda relativno neudobne imobilizacije (gips).
Kao fiksacijski materijal danas se koriste posebno prilagođeni vijci izrađeni od titana, ili polimerni vijci koji se razgrađuju u tijelu. Takve implantate naknadno nakon operacije nije potrebno odstranjivati dodatnim operacijskim zahvatom. Nakon operacije pacijent boravi u bolnici jednu ili dvije noći kako bi se analgetskim postupcima uklonila bol. Prvih par dana nogu valja zadržavati u povišenom položaju. Povoj postavljen nakon operacije uklanja se nakon par dana i postavlja bandaža za palac i korigirane prste.
Svi zahvati na kostima zahtijevaju određeno vrijeme cijeljenja kosti u korigiranom položaju. Nakon operacije pacijent hoda u posebno dizajniranoj cipeli u kojoj opterećuje stražnji dio stopala.
Ako je zahvat napravljen na prednjem dijelu prve metatarzalne kosti te čvrsto i stabilno fiksiran vijkom ili vijcima, tada je potrebno razdoblje od 4 tjedna nošenja navedene cipele. Ako se radi zahvatu na bazi prve metatarzalne kosti potrebno je nešto dulje razdoblje nošenja ove obuće. Šavovi se uklanjaju 2-3 tjedna nakon operacije. U periodu oporavka (ovisno o vrsti zahvata) pacijent treba dozirano opterećivati stražnji dio stopala, potom postupno cijelo stopalo uz istovremeno provođenje vježbi kojima se osigurava zadržavanje pokretljivosti zgloba.
Puno opterećenje stopala pri stajanju i hodu moguće je tek kada kost potpuno zacijeli. Očekuje se potpun povratak svim aktivnostima kroz razdoblje od 3 do 4 mjeseca nakon operacije, kao i nošenje standardne obuće. Iako nije preporučljivo nositi trendovske cipele, ušiljene i s visokom petom, nakon uspješno izvedenog zahvata i to je moguće, no uz napomenu da se s nošenjem takve obuće riskira recidiviranje deformacije.
Je li moguća ponovna pojava deformacije?
Često je pitanje pacijenata – hoće li se deformacija ponovno razviti? Odgovor leži u stupnju deformacije koja je korigirana i vrsti operacijskog zahvata koji je proveden te postignutoj korekciji nakon dovršene rehabilitacije. Od iznimnog je značaja i ponašanje pacijenta nakon operacije kao i odabrana vrsta obuće koju pacijent koristi nakon operacije. Ne preporučuje se nositi uske cipele s visokom petom, već se preporučuje korištenje udobne, mekane i šire obuće s individualno izrađenim ortopedskim uloškom. S obzirom na to da je dio uzroka hallux valgusa osobna, genetska podloga pacijenta i građa vlastitog tkiva, sekundarnom prevencijom – postupcima nakon operacije – može se spriječiti ponovni razvoj deformacije.
Stopalo
Stopalo često smatramo stabilnom osnovom za stojeći stav čovjeka, no ono je zapravo dizajnirano za pokretanje i za što bolju prilagodbu neravnom terenu. Građa našeg stopala nije takva da bi ono bilo sposobno nositi velika statička opterećenja.
Stopalo je građeno od tridesetak kostiju povezanih ligamentima, mišićima i fascijama, a posloženih u sustav svodova, dva uzdužna i jedan poprečni svod koji djeluju dinamički – prihvaćajući i amortizirajući dodir o podlogu. Upravo stopalo je jedini dio tijela koji se uvijek nalazi u dodiru s podlogom – i kada stojimo, sjedimo ili ležimo. U ležećem položaju peta ili prsti dodiruju podlogu, a pri stajanju ili hodu podlogu dodirujemo tabanom, najširom površinom stopala. Iz tog razloga svakodnevno postavljamo velike zadatke i opterećenja na naša stopala prilikom hoda, trčanja, skakanja, čučanja itd.
U području stopala moguć je nastanak brojnih ozljeda i poremećaja koji dovode do bolova, nemogućnost bavljenja sportom ili nemogućnost normalnog hoda ili čak nošenja obuće. U području stopala moguć je nastanak prijeloma kostiju, ozljeda ligamenata, ruptura tetiva, sindroma preopterećenja, ozljeda hrskavice te degenerativnih promjena.
U Specijalnoj bolnici vršimo artroskopske zahvate u području gležnja i palca te otvorene zahvate korektivnih osteotomija, osteosinteza, toaleta i rekonstrukcija tetiva, šivanja i rekonstrukcija ligamenata, te ukočenja (artrodeze) zglobova.
Članci
Haglundova peta
Bolnost i zadebljanje u području pete koje nastaje nakon duljeg hoda u ravnim cipelama ili hoda uzbrdo, često nastaje radi Haglundove pete. Poremećaj je prvi opisao Haglund, 1928. godine, po kome je i dobio naziv. Radi se o upali sluzne vreće (burze) koja se nalazi između Ahilove tetive i vrha petne kosti na koju se tetiva hvata, a razlog upali je opetovani pritisak vrška petne kosti o tetivu (Video 1).
Poteškoće najčešće nastaju nakon duljeg hoda u tvrdim i tijesnim cipelama, a osobito pri hodu uz brijeg. Bol i oticanje često značajno otežavaju nošenje obuće.
Liječenje
Konzervativno
Liječenje se temelji na odmoru, rasterećenju korištenjem obuće s blago povišenom petom i bez pritiska u stražnjem dijelu pete te primjenom različitih protuupalnih pripravaka na bolnu regiju. Ako su tegobe intenzivnije može se primijeniti injekcija kortizonoida u upaljenu sluznu vreću, uz oprez da se injekcija nikako ne aplicira u tetivu.
Endoskopska operacija
Ako su tegobe dugotrajne i ne prolaze na intenzivno konzervativno liječenje, indicirano je operacijsko uklanjanje upaljene sluzne vreće (burze) i koštanog izbočenja koje vrši pritisak na Ahilovu tetivu. Taj zahvat može se izvršiti endoskopski, tj. kroz dva manja otvora sa strane Ahilove tetive, uvođenjem kamere i brusilice u burzu. Burza se ukloni te se potom izbrusi kost tako da ne radi pritisak na tetivu.
Ozljeda hrskavice gležnja
Ozljeda hrskavice gležnja najčešće nastaje kao posljedica uganuća gležnja ili čestih i opetovanih ozljeda gležnja, najčešće u sportu.
Hrskavična oštećenja gležnja najčešće se pojavljuju u prednjem i vanjskom dijelu zgloba, a istovremena oštećenja hrskavice i kosti ispod nje češće se javljaju u gležnju nego u bilo kojem drugom zglobu u tijelu.
Opetovane ozljede i mikrooštećenja u gležnju mogu dovesti do razvoja artroze, koja se očituje proširenim hrskavičnim oštećenjima, razvojem upale zgloba, čestim oteklinama i poremećajem arhitektonike zgloba. Pravovremeno liječenje hrskavičnih oštećenja stoga smanjuje rizik razvoja artroze.
Gležanj
Gležanj je složeni zglob koji se nalazi između potkoljenice i stopala, i sastoji se od tri zgloba: gornjeg i donjeg nožnog zgloba te distalnog tibiofibularnog zgloba koji zajedno funkcionalno djeluju kao kuglasti zglob. Gležanj je građen od završnog dijela potkoljenične (tibija) i lisne (fibula) kosti, te gležanjske kosti (talus) i petne kosti (kalkaneus) s druge strane. On omogućuje pokrete stopala, a samim time i normalan hod.
Gornji nožni zglob
Pod nazivom gležanj najčešće mislimo na gornji nožni zglob. To je zglob između kostiju potkoljenice – tibije i fibule s jedne strane te talusa s druge strane. Radi se o kutnom zglobu u kojem se izvode plantarna i dorzalna fleksija stopala. Ovaj zglob trpi najveće opterećenje u ljudskom tijelu jer prenosi cijelu težinu tijela na malu površinu. Stoga on mora biti i stabilan, a stabilnost mu daju koštane strukture i ligamenti te mišići. Zbog velikih sila koje djeluju na gležanj česte su i ozljede navedenih stabilizatora, a to su maleolarni prijelomi i ozljede ligamenata. Uganuća gležnja svakako spadaju među najčešće sportske ozljede, a u skakačkim sportovima (košarka, odbojka) drže prvo mjesto po učestalosti.
Donji nožni zglob
Donji nožni zglob sastoji se od 2 dijela. Stražnji dio predstavlja spoj između talusa i kalkaneusa (articulatio subtalaris); a prednji dio ovog zgloba predstavlja spoj između talusa, kalkaneusa i navikularne kosti (articulatio talocalcaneonavicularis). U ovim zglobovima se odvijaju rotacijske kretnje tj. inverzija i everzija stopala.
Ozljede gležnja
Osim čestih akutnih ozljeda ligamenata te prijeloma kosti, gležanj je podložan i razvoju sindroma prenaprezanja (prednji i stražnji sindrom sraza), hrskavičnim oštećenjima (osteohondritis disekans – OCD), upalama i oštećenjima tetiva u neposrednoj blizini (peronealne tetive, Ahilova tetiva) te metaboličkim, upalnim i degenerativnim oboljenjima zglobova (giht, reumatoidni artritis, osteoartritis).
Liječenje
U Specijalnoj bolnici Akromion u području gležnja pružamo usluge specijalističkih pregleda i dijagnostike pomoću ultrazvuka, RTG-a i MR-a. Nakon utvrđene dijagnoze provodimo konzervativno ili operacijsko liječenje. Izvodimo artroskopske i otvorene zahvate, zahvate na hrskavici, korektivne osteotomije i osteosinteze kosti, stabilizacije gležnja refiksacijom i/ili rekonstrukcijom ligamenata, stabilizacije, rekonstrukcije i opuštanje tetiva, sinovektomije te artrodeze.
Članci
Potkoljenica
Potkoljenica povezuje koljeno s gležnjom i stopalom. Potkoljeničnu koštanu osnovu čine goljenična kost (tibija) ili cjevanica i lisna kost (fibula). Kosti potkoljenice u svom početnom i završnom dijelu spojene su u tibiofibularnom zglobu, a u središnjem dijelu povezane su međukoštanom opnom (interosealna membrana). Spoj u donjem dijelu pojačan je i vezivnim tkivom koje nazivamo sindezmoza, a važan je u stabilizaciji gležnja.
Mišiće potkoljenice dijelimo na prednju, vanjsku postraničnu i stražnju skupinu. Stražnja skupina mišića podijeljena je u duboki i površinski sloj, površni sloj završava zajedničkom Ahilovom tetivom koja se hvata na petnu kost.
Stražnjom stranom potkoljenice prolazi tibijalni živac, a vanjskom i prednjom fibularni ili peronealni živac sa svojom dubokom i površnom granom. Ispod kože teku velike vene, koje se zbog statičkog opterećenja često prošire što nazivamo varikozitetima.
Ozljede mišića potkoljenice
Bol u potkoljenici koja nastaje zbog intenzivne aktivnosti u sportaša i rekreativaca nazivamo “trkačka potkoljenica”, a uzrok nastanka je naprezanje i prekomjerno ponavljanje radnji bez kvalitetnog odmora koji omogućuje regeneraciju.
Prijelomi kostiju potkoljenice
Prijelom središnjeg dijela tibije spada u najčešće prijelome dugih kostiju. Iako se u većem broju slučajeva radi o zatvorenom prijelomu, gdje kost ne probija kožu, otvoreni prijelomi su veoma česti, češći od svih otvorenih prijeloma drugih kostiju, jer se tibija nalazi direktno ispod kože.
U Specijalnoj bolnici Akromion u području potkoljenice liječimo sve oblike mišićno tetivnih ozljeda te prijeloma goljenične i lisne kosti.
Članci
Natkoljenica
Natkoljenica je anatomsko područje koje povezuje kuk i koljeno. Koštanu joj osnovu čini bedrena kost (femur) koja je najveća kost u ljudskom tijelu. Mišiće natkoljenice možemo podijeliti u tri grupe: prednju, unutarnju i stražnju skupinu.
Ozljede mišića natkoljenice
S prednje strane natkoljenice nalazi se kvadriceps, četveroglavi mišić kako ga i latinski naziv opisuje. Kvadriceps je zadužen za pokret ispružanja koljena te je ujedno i jedan od najvažnijih stabilizatora koljena i amortizera sile koja nastaje prilikom doskoka na tlo. Uz četveroglavi mišić s prednje strane natkoljenice nalazi se i m. sartorius koji je najdulji mišić u ljudskom tijelu.
S unutarnje strane natkoljenice nalazi se skupina mišića aduktora čija je zajednička funkcija primicanje natkoljenice, a stražnju skupinu, poznatiju kao i stražnja loža, čine tri mišića (m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus). Mišići stražnje lože zaduženi su za pokret ispružanja u kukovima i pokret savijanja koljena. Stražnjom stranom natkoljenice prolazi ishijadični živac, a unutarnjom glavne krvne žile, femoralna arterija i vena.
S vanjske strane natkoljenice mišiće prekriva traktus iliotibijalis ili iliotibijalna tetiva što je 4-6 cm široka sveza koja povezuje glutealnu muskulaturu s koljenom. Tetiva se uslijed prenaprezanja može upaliti pa dolazi do nastanka sindroma traktusa iliotibijalisa.
Prijelomi središnjeg dijela (dijafize) bedrene kosti
Prijelomi središnjeg dijela (dijafize) bedrene kosti najčešće se događaju kao rezultat visokoenergetskih ozljeda kao što su prometne nesreće ili kao posljedica pada na ravnom kod starijih osoba. Ukoliko je prijelom potrebno liječiti operacijskim zahvatom, moguća je fiksacija prijeloma pločicom i vijcima ili intramedularnim čavlom.
U Specijalnoj bolnici Akromion u području natkoljenice liječimo sve oblike mišićno tetivnih ozljeda te prijeloma bedrene kosti.
Članci
Anatomija koljena
Koljeno – najveći zglob u ljudskom tijelu
Koljeno je najveći zglob u ljudskom tijelu, najkompliciranije je građe i zglob koji se najčešće ozljeđuje. Razlog je to čestim posjetama ortopedu i potrebi bilo konzervativnog, bilo operacijskog liječenja. Stoga ne čudi da su operacije koljena jedne od najčešćih zahvata u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion.
Zglobna tijela koljena su konveksna, a kretnje mu vode meke česti, aktivni i pasivni stabilizatori. Koljeno se sastoji od donjeg dijela bedrene kosti (femura), gornjeg dijela goljenične kosti (tibije), pored koje se nalazi lisna kost (fibula). S prednje strane postavljen je iverak (patela).
Stabilizatori koljena
Kretnje omogućuju pasivni i aktivni stabilizatori koljena.
Pasivni stabilizatori koljena
Pasivni stabilizatori su ligamenti, a najvažniji su prednji i stražnji ukriženi ligament te unutarnji i vanjski pobočni (kolateralni) ligamenti. Važna je i zglobna čahura koljena. Pasivni stabilizatori ivera su patelarni ligament te medijalni i lateralni retinakulum (vezivna pregrada). Meniskus predstavlja anatomsku tvorbu u obliku polumjeseca, koja nadopunjuje sklad zglobnih tijela, i vrlo je važan pasivni stabilizator.
Aktivni stabilizatori koljena
Aktivni stabilizatori koljena su mišići. Najvažniji je jak četveroglavi mišić, kvadriceps s prednje strane, grupa ishiokruralne muskulature sa stražnje strane te grupa privlakača (aduktora) s unutarnje strane koljena.
Pokreti u koljenskom zglobu
Koljenski je zglob vrlo pokretljiv. U njemu se vrši fleksija (savijanje), ekstenzija (pružanje), ali i vanjska i unutarnja rotacija. Budući da koljeno stabiliziraju gore navedene meke česti, a oba zglobna tijela su konveksna, stoga su ozljede koljenskog zgloba česte.
Meniskus
Meniskus rasterećuje koljenski zglob povećavajući površinu opterećenja tako da nadopunjuju prostor između dva konveksna zglobna tijela. Stabiliziraju ga i pomažu boljoj prehrani zglobne hrskavice.
Mehanizam ozljede
Ozljeda meniska najčešće se događa mehanizmom rotacije u laganoj fleksiji. Mehanizmom vanjske rotacije potkoljenice ozljeđuje se medijalni menisk, a mehanizmom vanjske rotacije lateralni. Nije rijetkost da se istim mehanizmom ozlijede i ligamenti koljena te hrskavica, naš stručni tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion često se susreće s takvim tipom ozljeda.
Simptomi
Puknuće meniska može biti poprečno, horizontalno, uzdužno, koso kao i kombinacija navedenog. Kod dužih uzdužnih ruptura (puknuća) slobodan dio meniska može se ubaciti između zglobnih tijela i uzrokovati blokadu koljena, koljeno se ne može ispružiti. Osim blokade klinički simptom rupture meniska je bol u nivou zglobne pukotine, osjećaj preskoka, lagani otok koljenskog zgloba, a može biti prisutan i osjećaj nestabilnosti.
Dijagnostika
Dijagnoza puknuća meniska postavlja se uzimanjem anamneze te kliničkim pregledom. Pregled se sastoji u nizu specifičnih testova koji u pravilu nisu bolni. Specijalna bolnica za ortopediju i traumatologiju Akromion pruža usluge specijalističkih pregleda i dijagnostike pomoću najsuvremenije tehnologije. Kod ovakvih tegoba najčešće se već samim pregledom postavlja dijagnoza rupture meniska. Pretraga se može nadopuniti s magnetskom rezonancom, ali to se preporuča tek nakon pregleda ortopeda ili traumatologa. Preporuča se učiniti i nativnu radiološku snimku koljena.
Liječenje
Liječenje se sastoji od artroskopske meniscektomije ili šivanja meniska. Meniscektomija je najčešća metoda liječenja. Kroz mali otvor uvodi se artroskop s jedne strane i posebno dizajniran instrument s druge strane i poštedno se izvlači oštećeni dio meniska. Svakako je potrebno očuvati što veći dionmeniska budući da menisk ima važnu ulogu u funkciji koljena.
Šivanje rupturiranog meniska koljenskog zgloba
Sažetak
Cilj: Prikazati osnove anatomije i histologije meniska koljenskog zgloba, biomehaničke karakteristike, mogućnosti kirurškog liječenja, operacijske tehnike šivanja meniska i rezultate operacijskog liječenja.
Materijal i metode: S razvojem i napretkom artroskopije i artroskopske tehnike liječenja rupture meniska posljednjih tridesetak godina razvile su se i razne minimalno invazivne, sigurne i učinkovite tehnike njegova šivanja. U našoj Bolnici u razdoblju od rujna 2008. godine do kolovoza 2014. godine učinjeno je 2061 artroskopija koljena. Ruptura meniska nađena je kod 1321 pacijenta (64%) od kojih je kod 203 pacijenata (15.4%) učinjeno šivanje meniska. Koristili smo se tehnikama šivanja out-in, in-out te all-in (RapidLoc i Fast-Fix).
Od 175 pacijenata koje smo prospektivno pratili, prosječne životne dobi 27 (14-52) godina, 120 (69%) su bili muškarci, a 55 (31%) žene. Sportom se rekreativno bavilo 88 (50.3%) pacijenata, a 42 (24%) aktivno. Pet pacijenata se bavilo sportom profesionalno i unatoč produženoj rehabilitaciji odlučili su se za šivanje meniska. Ruptura medijalnog meniska (155 pacijenta) bila je 7 puta češća nego lateralnog meniska (22 pacijenta). Ruptura prednje ukrižene sveze bila je prisutna kod 87 (50%) pacijenata. Pacijente smo pratili 36 (7 – 66 mjeseci). Bolesnike smo pratili prospektivno redovitim ambulantnim kontrolama, a na kraju smo izvršili funkcionalno testiranje pomoću Lysholm i Tegner upitnika, istovjetno testiranje provedeno je i prije operacijskog zahvata.
Rezultati istraživanja: Lysholm upitnik je prije operacije iznosio u prosjeku 59, a poslije operacije 92. Tegner upitnik je prije operacije u prosjeku iznosio 6.3, a poslije operacije u prosjeku 5.4. Od 135 pacijenta koji su se prijeoperacijski bavili sportom, njih 68 (50%) vratilo se potpuno istoj razini aktivnosti u sportu. Od komplikacija smo imali kod dva bolesnika pojavu supkutanog seroma na mjestu šavi medijalnog meniska. Kod 27 (15.4%) pacijenta učinjena je naknadna artroskopija. Od tih 27 bolesnika, njih 15 (56%) je imalo novu povredu koljena nakon šivanja meniska. U 24 pacijenta učinjena je meniscektomija, a u dva pacijenta učinjena je ponovna fiksacija meniska s jednom Omni span kopčom. Kod jednog pacijenta smo učinili opuštanje šavi lateralnog meniska ispred tetive popliteusa i na taj način vratili normalnu pokretljivost lateralnog meniska. Postotak pacijenata bez komplikacija iznosio je 84.6%, tako da možemo zaključiti da je u istom postotku rezultat liječenja meniska šivanjem bio uspješan.
Zaključak: Šivanje meniska je postupak koji omogućuje izlječenje kod određenih ruptura meniska koljenskog zgloba i na taj način sprječava nastanak ranog osteoartritisa. Iako zahtjeva iskustvo operatera, poseban instrumentarij i produžuje rehabilitaciju u odnosu na meniscektomiju, šivanje meniska pokazuje izrazito dobre rezultate, osobito ukoliko se šivanje učini zajedno s rekonstrukcijom prednje ukrižene sveze.
Ključne riječi: šivanje meniska, popravak meniska, koljeno, meniskus.
Uvod
Anatomska građa i funkcija meniska
Koljeni menisci su dvije elastične, srpolike (polumjesečaste), vezivno-hrskavične tvorbe koje ostvaruju sukladnost zglobnih površina bedrene i goljenične kosti. Gornje ploštine su konkavne i stoga skladno artikuliraju s konveksnim kondilima bedrene kosti, dok su donje ploštine ravne u skladu s ravnim zglobnim ploštinama goljenične kosti. Prednji i stražnji rog meniska imaju hvatište na platou goljenične kosti. Vanjski rub meniska je zadebljan i vezan uz zglobnu čahuru, dok se prema sredini zgloba stanjuje i oblikuje tanak slobodni rub. Stoga menisci na presjeku imaju oblik klina (sječiva sjekire). (1,2,6,7,35,54). Periferni dio oba meniska je rubno vezan koronarnim ligamentima uz gornju ploštinu goljenične kosti. Medijalni menisk je čvrsto vezan i uz duboki sloj medijalnog kolateralnog ligamenta, što ograničava njegovu mobilnost u odnosu na lateralni menisk. Zbog toga se teže izmakne i to je razlog njegovim češćim ozljedama. Lateralni menisk je morfološki više promjenjiv po veličini, debljini, obliku i pokretljivosti. Stražnji rog lateralnog meniska je vezan uz femur prednjim (Humphreyev) i stražnjim (Wrisbergov) meniskofemoralnim ligamentima (6). Prednji rogovi medijalnog i lateralnog meniska su međusobno povezani transverzalnim ligamentom. Sve ove veze meniska sprječavaju njihovu ekstruziju van zgloba tijekom opterećenja.
Menisci su građeni od 70% vode i 30% organske tvari. Organsku tvar čine većinom vezivna vlakna (75%), i to najvećim dijelom kolagen tip I, za razliku od hrskavice koja je građena od kolagena tip II (2,6,55). Kolagena vlakna su na površnim slojevima postavljena radijalno, u dubokom sloju uzdužno ili cirkularno, dok na samoj periferiji tvore mrežu. Ovakav raspored kolagenih niti, kao i njihova valovitost i uzdužna usukanost daju meniscima čvrstoću i elastičnost (1,2).
Menisk je vaskulariziran od gornjih i donjih ogranaka medijalne i lateralne genikularne arterije, koji tvore perimeniskealni kapilarni splet. Pri rođenju je u cijelosti vaskulariziran, a do dobi od 10 godina ta vaskularizacija se smanji na 10 do 25% periferije lateralnog meniska i 10 do 30% periferije medijalnog meniska. Stoga Arnoczky (3) dijeli meniskus u tri zone: crvena (“red” ili Henschenova perikapsularna) zona predstavlja perifernu, vaskulariziranu zonu meniska, crveno-bijela (red-white) zona je prijelazna, a bijela (white) zona predstavlja nutarnji avaskularni dio meniska i prehrana tog dijela meniska odvija se isključivo difuzijom hranjivih tvari iz sinovijalne tekućine (1,2,6,23).
Uz krvne žile u koljenski zglob, pa tako i u periferiju meniska ulaze i ogranci stražnjeg tibijalnog, femoralnog i obturaturnog živca, koji zajedno s 3 vrste mehanoreceptora (Ruffini, Pacini i Golgi) ostvaruju proprioceptivnu ulogu meniska (6).
Polumjesečastim oblikom i specifičnom vezivno-hrskavičnom građom, meniscima je omogućena višestruka funkcija u koljenskom zglobu. Menisci imaju sposobnost radijalnog istezanja, što im omogućuje ravnomjernu raspodjelu opterećenja i absorpciju pritiska.
Oni raspršuju opterećenje na čitavu femorotibijalnu zglobnu površinu, absorbiraju udarce, stabiliziraju zglob, olakšavaju klizanje (kretnje u zglobu), poboljšavaju lubrifikaciju zglobnih tijela i samim time i prehranu hrskavice, sprječavaju hiperekstenziju (pasivni su stabilizatori) i imaju proprioceptivnu ulogu. Prenose otprilike 50% opterećenja koje se prenosi kroz koljenski zglob u ekstenziji i oko 85% pri fleksiji koljena od 90˚ kada dolazi do pomicanja meniska prema straga. Stražnji rogovi meniska, a osobito stražnji rog medijalnog meniska, djeluju kao sekundarni stabilizatori koljena, odnosno sprječavaju translaciju platoa tibije prema naprijed (11) i od svih dijelova meniska najviše pridonose smanjuju pritiska na hrskavicu kondila (19).
Na taj način dodatno usporavaju nastanak osteoartritisa koji bi nastupio brže kod nestabilnog koljena kod kojeg je učinjena meniscektomija (6,11,17,23).
Uklanjanje medijalnog meniska rezultira smanjenjem kontaktne površine za 50 do 70% i povećanjem opterećenja na mjestu kontakta za 100%. Potpuna lateralna meniscektomija uzrokuje 40 do 50% manju kontaktnu površinu i čak 200 do 300% veće opterećenje na mjestu kontakta.
Djelomična meniscektomija u iznosu od svega 10% površine meniska rezultira s povećanjem opterećenja na mjestu kontakta za 65%. Povećanje opterećenja na mjestu kontakta ovisi i o vrsti meniscektomije. Nakon meniscektomije cijelom dužinom dolazi do većeg pritiska na hrskavicu, nego nakon meniscektomije prednjeg ili stražnjeg roga u istom postotku odstranjene površine meniska (8). Iz svega je vidljivo da je funkcija intaktnog meniska iznimno važna za očuvanje hrskavičnog pokrova i funkcije koljena, tj. sprečavanja ili usporavanja nastanka osteoartritisa (2,6,51,8).
Ruptura meniska jedna je od najčešćih ozljeda koljenskog zgloba. Čini oko 75% intraartikularne patologije koljena (21,49). Godišnja incidencija ozljede meniska je 60-70 na 100 000 koljena. Muškarci su 4 puta zastupljeniji od žena. Najčešće su vertikalne rupture meniska, najviše kod pacijenata u 4. desetljeću života, dok se horizontalne rupture češće nađu kod pacijenata u 5. desetljeću života (9). Dokazano je da povećana tjelesna težina i varus koljena povećava rizik za rupturu medijalnog meniska (10).
Ruptura meniska nastaje kao posljedica degeneracije, traume, ili njihove kombinacije. Medijalni menisk, osobito njegov stražnji rog, stradava četiri puta češće nego lateralni (5). Ruptura meniska može se javiti kao izolirana ozljeda ili udružena s drugim ozljedama koljena (npr. zlokobni trijas – ozljeda medijalnog kolateralnog ligamenta, medijalnog meniska i prednje ukrižene sveze). Ruptura stražnjeg roga meniska je češće udružena s rupturom prednje ukrižene sveze, a rupture u obliku flapa su češće povezane sa degenerativnim promjenama kondila (9).
Liječenje rupture meniska
Iako je niz godina metoda liječenja rupture meniska bila subtotalna meniscektomija sve do u vaskulariziranu zonu, ubrzo se uvidjelo da menisk ne regenerira, nego samo reparira i može narasti najviše do jedne trećine svog normalnog volumena, što je nedovoljno za normalnu funkciju meniska (1,50,52).
Sve to dovodi do ranih degenerativnih promjena koljena. Zato meniscektomiju treba izbjegavati kad god je moguće, a ako se meniscektomija mora učiniti, za preporučiti je da bude što poštednija, da se odstrani što manji, samo rupturirani dio meniska.
Šivanje meniska
Pristup rješavanju rupture meniska zahtijeva pažljiv individualni pristup. Prije odluke o šivanju meniska moramo uzeti u obzir razne čimbenike – subjektivne tegobe, razinu pacijentove tjelesne aktivnosti, životna dob, očekivanja pacijenta i eventualne popratne ozlijede.
Prvo šivanje meniska otvorenom metodom izveo je 1883. godine Thomas Annandale (13,14).
Međutim, šivanje meniska nije postalo popularno sve do kasnih 70-ih godina prošlog stoljeća. DeHaven (18) je popularizirao otvorenu metodu šivanja meniska kao alternativu meniscektomiji.
Razvojem artroskopske tehnike i ostalim tehničkim preduvjetima ostvarili su se uvjeti za minimalno invazivano liječenje ruptura meniska. Prvo artroskopsko šivanje je izveo Hirosho Ikeuchi 1969. godine. Vremenom je ovaj način liječenja postao opće prihvaćena metoda (4,11).
Nažalost nije moguće zašiti svaku rupturu meniska. Za šivanje rupturiranog meniska neophodno je poznavanje njegove vaskularizacije. Kako je za cijeljenje rupturiranog meniska neophodna opskrba krvlju vidljivo je da je za šivanje najpogodnija crvena (red) zona, a nešto manje crveno-bijela (red-white) zona. Nasuprot toj činjenici Kurzweil i suradnici (57) su pregledom literature pronašli 98 horizontalnih ruptura koje su zacijelile u 78%, a zahvaćale su i bijelu avaskularnu zonu meniska. To je skoro isti rezultat liječenja kao i kod ruptura u crvenoj i crveno-bijeloj zoni (32).
Pri odluci o šivanju meniska važna je i vrsta rupture. Za šivanje su najpogodnije uzdužne rupture od 1-2 cm dužine u vaskularnoj zoni i rupture na meniskokapsularnom spoju. Duže uzdužne rupture poput drške košarice (bucket handle) također se mogu reponirati i vrlo uspješno stabilno fiksirati. Indikacija je upitna kod poprečnih, horizontalnih ruptura, ruptura u obliku flapa te raznih degenerativnih ruptura. Važna je i kvaliteta samog meniska koji ne smije biti rastrgan ili degenerativno promijenjen.
Za šivanje meniska su najpogodniji mlađi pacijenti (ispod 40, a po nekim autorima i do 50 godina starosti) sa svježom ozljedom meniska (po mogućnosti do 2 mjeseca), bez ozljede ukriženih ligamenata ili uz rekonstrukciju prednje ukrižene sveze u istom aktu.
Premda je stabilnost koljena prema većini autora preduvjet za šivanje meniska, neki autori ostavljaju mogućnost šivanja meniska kod pacijenata s rupturom prednje ukrižene sveze, a bez njene rekonstrukcije (20,21).
Kimura i suradnici (24) su pokazali da je zbog svoje povećane mobilnosti kod lateralnog meniska s rupturom u predjelu tetive popliteusa bolje učiniti subtotalnu meniscektomiju ili šivanje meniska, nego djelomičnu meniscektomiju. Zato što s djelomičnom meniscektomijom još povećavamo mobilnost lateralnog meniska i na taj način povećavamo nestabilnost koljena i trenje između unutarnjih struktura u koljenu.
Operacijske tehnike šivanja meniska
Postoje tri osnovne tehnike šivanja meniska, tehnika šivanja izvana-unutra (outside-in), iznutra-van (inside-out) i sve unutra (all-inside). Svaka od njih ima svoje prednosti i mane. Dobro je znati i imati opremu za više operacijskih tehnika, budući da se često kombiniraju. Jedna tehnika se ne može koristiti za sve dijelove meniska, tako da kod uzdužne rupture koja zahvaća stražnji rog, trup i prednji rog meniska (bucket handle) često primjenjujemo sve tri tehnike šivanja. Preporuča se da se tehniku izvana-unutra koristi za prednji rog, iznutra-van za trup, a stražnji rog se najčešće šiva tehnikom sve unutra.
Zbog horizontalno postavljenih kolagenih niti unutar meniska, vertikalne šavi su čvršće od onih postavljenih horizontalno i one danas predstavljaju zlatni standard kod šivanja meniska (16).
Prije samog šivanja potrebno je osvježiti rubove rupturiranog meniska kako bi se otvorile krvne žile i omogućilo snabdijevanje rupturiranog i zašivenog dijela krvlju koja sadrži faktore rasta, fibrin i trombocite. Sve navedeno je bitno za cijeljenje rupture. To se vrši pomoću raspe ili motoriziranog instrumenta, a druga mogućnost je trepanacija (probadanje) meniska iglom perkutano. Na taj način se omogućuje urastanje krvnih žila u slabije prokrvljeni dio meniska. Kod izoliranih ruptura meniska preporuča se i postavljanje fibrinskog ugruška u samu rupturnu pukotinu. Fibrinski ugrušak se priprema od periferne krvi pacijenta (4,5,6,7,11).
Ranije se više koristilo resorptivni konac (PDS), s namjerom da ne oštećuje zglobna tijela, ali se pokazalo da se prebrzo razgrađuje da bi osigurao sigurno cijeljenje rupture. Reakcija organizma na resorpciju konca može dovesti do razvoja supkutanih seroma. Stoga se u posljednje vrijeme koristi više neresorptivni konac koji ostaje u zašivenom menisku trajno i na taj način ga dodatno učvršćuje.
Pravilo je da se stavi po jedna šav na svakih 5 mm rupture (4,5). Testiranjima se pokazalo da su šavi čvršće od implantata za šivanje meniska (15).
Tehnika izvana-unutra (outside-in)
Ovu kiruršku tehniku su uveli Warren, Morgan i Casscalles (7). Pogodna je za šivanje prednjih rogova oba meniska, nešto manje za trupove meniska. To je ujedno i najjeftinija i najdostupnija tehnika budući da se može izvesti s dvije obične injekcijske igle promjera 1.2 mm. Fiksacija meniska je u dvije točke, što nam daje mogućnost postavljanja vertikalnih i horizontalnih šavova prema želji.
Perkutano se, pod kontrolom artroskopa, u koljeno uvodi prva igla zajedno s koncem kroz rupturu meniska, a pored nje druga igla s koncem. Prvi konac se pomoću instrumenta provuče kroz omču drugog. Zatim se druga igla s omčom konca izvuče iz koljena te sa sobom izvuče i kraj prvog konca. Na taj način se formira šav koji se može postaviti vodoravno, okomito ili koso. Nakon male incizije kože, preparira se potkožno tkivo, krajevi konca se vade sondicom, zategnu i čvor se plasira preko zglobne čahure supkutano (4,5,22).
Nedostatak ove tehnike je što pri šivanju stražnjih dijelova meniska postoji opasnost od ozljede neurovaskularnog snopa u zakoljenskoj jami, osobito n.peroneusa pri šivanju lateralnog meniska i n. saphenusa pri šivanju medijalnog meniska. Zato se treba držati pravila da se subkutani šavi ne postavljaju iza stražnjeg ruba medijalnog i lateralnog kolateralnog ligament (4,5,6,7,11).
Tehnika iznutra-van (inside-out)
Ovu operacijsku tehniku je uveo Henning 1980. godine (4). Za ovu tehniku potrebno je imati poseban operacijski instrumentarij. Autori koriste operacijski instrumentarij Smith & Nephew koji se sastoji od jednostrukih i dvostrukih cjevčica kojima se provode igle, najčešće u paru.
Cjevčica se može modelirati prema potrebi pod različitim kutovima što je prednost u odnosu na druge tehnike šivanja. Modeliranje cjevčica nam omogućava prilagođavanje anatomiji pojedinog koljena.
Nakon što se pod kontrolom artroskopa cjevčica postavi na mjesto gdje se želi postaviti šav, naizmjenično se obje igle provlače kroz menisk, kroz potkožu i kožu van zgloba. Zatim se konac koji je provučen kroz ušicu obje igle zajedno s iglama provlači kroz menisk, potkožu i kožu. Na ovaj način krajevi konca ostaju izvan koljena, a čvor se također postavi s vanjske strane na čahuri, supkutano nakon male kožne incizije. Ova tehnika je pogodna za šivanje trupa meniska. Fiksacija meniska je u dvije točke i šavi se također mogu postaviti okomito, vodoravno i koso.
Isto kao i kod tehnike izvana prema unutra i kod ove tehnike se pri šivanju stražnjeg roga postavljanjem supkutanih šavi može ozlijediti n. saphenusa i n. peroneusa.
Kod rupture lateralnog meniska u predjelu tetive popliteusa koristeći tehniku iznutra–van zbog specifične anatomije i mobilnosti lateralnog meniska ne smijemo postaviti supkutane šave i na taj način fiksirati lateralni menisk za zglobnu čahuru ili tetivu popliteusa. Zato tehniku iznutra-van moramo modificirati i šav postaviti ispred tetive popliteusa, između meniska i čahure.
Modularnom cjevčicom pozicioniramo mjesto gdje želimo postaviti šavove. Provlačimo oba dva kraja konca kroz menisk, potkožu i kožu izvan koljena. Zatim pronalazimo oba kraja konca između meniska i čahure i vraćamo ih u koljeno. Nakon toga oba kraja konca izvlačimo kroz lateralni portal van koljena. Na kraju spuštajući klizni čvor iza meniska (a ispred tetive popliteusa) fiksiramo rupturu meniska ostavljajući lateralni menisk i dalje mobilnim.
Tehnika sve unutra (all-inside)
Kako bi se olakšalo šivanje meniska i smanjio rizik oštećenja neurovaskularnih struktura u prvoj generaciji šivanja tehnikom sve unutra (all-inside repairs) 1991. godine Morgan (4,17) je predstavio intraartikularno šivanje meniska. Ova tehnika se sastoji od stavljanja šava intraartikularno kroz rupturu meniska pomoću zaštitnih zavijenih kuka postavljenih u zakoljenskoj jami. To je vrlo zahtjevna tehnika za koju su potrebni dodatni posteromedijalni i posterolateralni ulazi (portali), kao i veliko iskustvo operatera.
U drugoj generaciji razvili su se posebni instrumenti pomoću kojih su se implantati postavljali kroz rupturu i fiksirali su se pomoću artroskopskih čvorova. Njihova prednost je bila u tome što su se mogli postaviti koristeći isključivo standardne prednje artroskopske ulaze s minimalnim rizikom oštećenja neurovaskularnih struktura. Nedostatak ovih implantata je bio u tome što su se morali postavljati artroskopski čvorovi koji su povećavali mogućnost nastanka hondralnih oštećenja, te nemogućnost zatezanja čvorova nakon postavljanja.
Treća generacija se sastoji od raznih biorazgradivih implantata, strelica, vijaka i kopči. To su bili čvrsti, rigidni implantati koji su se postavljali kroz samu rupturu i stabilizirali ozlijeđeni menisk.
Zbog biorazgradivih materija implantata i konaca zabilježile su se česte komplikacije vezane uz ovu tehniku fiksacije meniska. Primijećen je češći sinovitis, upalne reakcije i nastanak cisti (17). Najveći postotak komplikacija, kao što su migracija implantata i oštećenje hrskavice, događalo se pri primjeni biorazgradivih strelica (25,26).
Ranije navedene komplikacije, kao i činjenica da se s rigidnim implantatim treće generacije nije mogla postići željena čvrstoća na samom mjestu fiksirane rupture, uvjetovale su nastanak implantata koji se danas češće koriste. Oni su prilagodljivi, baziraju se na šavima, niskog su profila kako bi se izbjeglo oštećenje hrskavice i omogućuju postizanje željene čvrstoće fiksacije na mjestu samog šava. Uvode se u zglob pod kontrolom artroskopa pomoću insertera koji je kalibriran s obzirom na širinu meniska kako ne bi došlo do ozljede neurovaskularnog snopa u zakoljenskoj jami. Primjeri ove tehnike šivanja koje smo mi koristili u našoj bolnici su RapidLoc i Omni span (DePuy Mitek) i Fast-Fix (Smith & Nephew). Omni span se sastoji od dva sidra povezana neresorptivnim koncem na kojem se postavljen klizni čvor.
Preko inserta (vodilice) najprije se postavi prvo sidro ispod mjesta rupture meniska. Drugo sidro se postavi 5 mm od prvog sidra. Potezanjem konca spuštamo i zatežemo klizni čvor na menisk i pri tom sondom sprječavamo zapetljavanje čvora. Na kraju slijedi zatezanje čvora i rezanje konca.
Prednost ovog implantata je fiksacija u dvije točke, što omogućuje postavljanje šava i vertikalno i horizontalno.
RapidLoc omogućuje jednostavnije postavljanje s obzirom da se sastoji od jednog sidra koje je koncem povezano s kapicom.
Nakon postavljanja sidra pomoću gurača se postavi kapica na unutarnji dio meniska i zategne se unaprijed zavezani klizni čvor. Nedostatak fiksacije s Rapid Loc instrumentarijem je fiksacija meniska samo u jednoj točki.
Tehnika sve unutra najčešće se koristi za fiksiranje rupture u području stražnjeg roga oba meniska budući da se na ovaj način smanjuje mogućnost ozljede zakoljenskih neurovaskularnih struktura. Ovi implantati nisu pogodni za šivanje ruptura na meniskokapsularnom hvatištu (ramp lezija) budući da zahtijevaju intaktni stražnji rub rupturiranog meniska za svoje čvrsto sidrište (4,5,6,7,17).
Za uspješnu fiksaciju svih dijelova meniska korištene su sve tri tehnike šivanja. S RapidLoc kopčom fiksiran je stražnji rog, tehnikom iznutra-van fiksiran je trup meniska i tehnikom izvana-unutra fiksiran je prednji rog meniska. Pacijentu, aktivnom nogometašu, 10 mjeseci nakon sašivenog meniska učinjena je artroskopija zbog manje rubne rupture u bijeloj zoni prednjeg roga istog medijalnog meniska. Učinjena je djelomična rubna meniscektomija prednjeg roga. Ostatak meniska u cijelosti je zacijelio uzduž čitave prijašnje rupture u crvenoj zoni.
Komplikacije šivanja meniska
Od komplikacija navodimo ozljede n. saphenusa i n. peroneusa, artrofibrozu, septički artritis, reakcija na strano tijelo, oštećenje hrskavičnog pokrova.
Neke od mogućih komplikacija su previše nisko postavljen implantat, puknuće plastičnog graničnika RapidLoc-a, ispadanje sidra s vodilice Omni span-a, popuštanje kliznog čvora na RapidLoc kopči, izvlačenje sidra na Omni span kopči kroz menisk nakon postavljanja oba sidra, popuštanje supkutanog čvora kod in-out šava prilikom zatezanja i rezanja konca.
Mnoge studije su pokazale da se rerupture sašivenog meniska najčešće počinju pojavljivati 2 godine nakon šivanja.
Rehabilitacija
Bitna je razlika u rehabilitacijskom postupku nakon meniscektomije ili nakon šivanja meniska. Rehabilitacijski postupak nakon meniscektomije je brz, u pravilu minimalno bolan, i ako nema dodatnih oštećenja zgloba bolesnici se brzo vraćaju u punu radnu i sportsku aktivnost, u pravilu nakon 3 do 4 tjedna.
S druge pak strane rehabilitacija nakon šivanja meniska traje duže, tegobe su veće, vrijeme rehabilitacije traje do 3 mjeseca, a za sportove koji zahtijevaju nagle rotacije koljena i do 6 mjeseci. Nažalost, to je razlog zbog čega se mnogi profesionalni sportaši ne odlučuju za ovaj način liječenja.
Prema našem poslijeoperacijskom protokolu rehabilitacija se sastoji u ograničavanju fleksije i sprječavanju rotacije koljena. Kretnja se ograniči ortozom na 0/30˚ prva 3 tjedna, nakon toga 0/90˚. Nakon četiri tjedna dozvoljava se postepeno puna fleksija, sa zabranom čučnja i klečanja. Puno opterećenje hodom dozvoljeno odmah nakon operacije. Trčanje bez promjene smjera dozvoljava se nakon 3 mjeseca, a kontaktni sport s rotacijom nakon 6 mjeseci.
Druga mogućnost rehabilitacije je rasterećenje hodom sa štakama, bez upotrebe ortoze u trajanju 6 tjedana. Daljnji postupak je isti.
Ukoliko je uz šivanje meniska učinjena i rekonstrukcija prednje ukrižene sveze, tada se rehabilitacijski postupak ne razlikuje u odnosu na ubrzanu rehabilitaciju nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze, i ortoza nije potrebna (6,7).
Presađivanje meniska
Budući da je uloga meniska u koljenom zglobu velika, nastoji se novim kirurškim tehnikama zamijeniti oštećeno tkivo. U slučaju subtotalne meniscektomije nameće se potreba presatka meniska (4). To se čini ili duboko smrznutim ili svježim homolognim presatkom s kadavera.
Osim presađivanja homolognog presatka, na raspolaganju stoje i sintetski menisci, a indikacijsko područje je slično (58).
Kandidat za transplantaciju meniska je pacijent nakon subtotalne meniscektomije kada se pojave prvi bolovi; pacijent ne stariji od 50 godina, bez rentgenski vidljivih artrotskih promjena; minimalno 2 mm razmaka između tibije i femura pri stojećoj rtg slici s koljenom u 45 stupnjeva fleksije; normalna osovina koljena; minimalni defekt hrskavice na kondilima tibije ili femura.
Kontraindikacija je uznapredovala artroza koljena s poravnanjem kondila femura ili pojačan konkavitet tibijalnog kondila uz rubne osteofite, što sve može spriječiti uredno anatomsko sjedanje meniska u svoje ležište; nedostatak prednjeg ukriženog ligamenta i varus ili valgus koljena; povećana tjelesna težina, indeks tjelesne mase veći od 30.
Zato je prije presađivanja meniska vrlo važno riješiti sve pridružene bolesti i ozljede (rekonstrukcije ozlijeđenih ligamenata, uspostava fiziološke osovine). Stone i suradnici (59) su učinili transplantaciju meniska zajedno s reparacijom hrskavice i pokazali srednje vrijeme preživljavanja od 9.9 godina sa značajnim smanjivanjem boli i poboljšanjem funkcije koljena, naročito u prve dvije godine nakon transplantacije. Menisk se presađuje otvorenom metodom ili artroskopski. Rani rezultati su obećavajući (48,55).
Ispitanici I metode
U našoj bolnici u razdoblju od rujna 2008. godine do kolovoza 2014. godine učinjeno je 2061 artroskopija koljena. Ruptura meniska nađena je kod 1321 pacijenta (64%). U istom razdoblju učinjeno je 203 šivanja meniska. To je 9.9% od ukupnog broja artroskopija koljena ili 15.4% od ukupnog broja ruptura meniska. Koristili smo se tehnikom šivanja out-in za šivanje prednjeg roga meniska, tehnikom in-out za šivanje trupa i dijela stražnjeg roga meniska i tehnikom all-in za šivanje stražnjeg roga meniska, pri čemu smo koristili RapidLoc i FasT-Fix. U prosjeku smo stavili 2,8 šavi po jednoj rupturi meniska. U ovom istraživanju ispitivali smo 175 pacijenata koji su bili dostupni (Tablica 1).
No. of repair | 175 |
Age (yr) | 26 (14-53) |
Gender (M/F) | 120/55 |
Follow up (mo) | 36 (7 -66) |
Laterality (medial/lateral/both) | 155/22/2 |
Bucket handle (medial/lateral) | 54 (44/10) |
ACL reconstruction | 87 |
Sport before injury (active/recreational /professional.) | 135 (88/42/5) |
Type of sport | |
---|---|
football | 65 |
basketball | 19 |
skiing | 18 |
karate/judo | 9 |
handball | 7 |
other | 17 |
Time between injury and repair (mo) | 7 (5d – 36mo) |
Time between repair and rerupture (mo) | 21 |
Rerupture (meniscectomy/refixation) | 26 (24/2) |
Removal stitches | 1 |
Successful | 84.6% |
Njih 120 su bili muškarci, a 55 žene. Srednja životna dob bila je 27 godina (od 14 do 53 godina). Sportom se bavilo 135 pacijenata rekreativno 88 (50.3%), a 42 ( 31%) aktivno. Pet pacijenata se bavilo sportom profesionalno i unatoč produženoj rehabilitaciji odlučili su se za šivanje meniska. Od njih 135 koji su se bavili sportom, 65 se bavilo nogometom, 19 košarkom, 18 skijanjem, 9 borilačkim vještinama i 7 rukometom, a 17 drugim sportovima (ples, tenis, gimnastika, odbojka, skateboard, badminton, fitness, klizanje). Ozljeda je bila vezana uz sport kod 120 pacijenta. Ruptura medijalnog meniska (kod 155 (88%) pacijenta) je bila 7 puta češća nego lateralnog meniska (kod 22 (12%) pacijenta). Kod dva pacijenta je učinjeno šivanje na oba meniska. Na medijalnom menisku smo kod 44 pacijenta šivali rupture poput drške košarice (“bucket handle”), a na lateralnom menisku kod 10 pacijenata. Ruptura prednje ukrižene sveze je bila prisutna kod 87 (50%) pacijenata i kod svih je učinjena rekonstrukcija. Pacijente smo pratili u prosjeku 36 mjeseci (7 – 66 mjeseci). Od ozljede do operacije je u prosjeku prošlo 7 mjeseci (5 dana – 36 mjeseci).
Rezultati
Lysholm upitnik je prije operacije iznosio u prosjeku 59, a poslije operacije 92.
Prema Lysholm skali prije operacije 3 (2%) pacijenata imalo je odličan rezultat, 14 (8%) dobar, 58 (33%) zadovoljavajući i 100 (57%) loš rezultat.
Poslije operacije prema Lysholm skali 111 (63%) pacijenata imalo je odličan rezultat, 42 (24%) dobar, 16 (9%) zadovoljavajući i 6 (4%) loš rezultat.
Tegner upitnik je prije operacije u prosjeku iznosio 6.3, a poslije operacije u prosjeku 5.4.
Držeći se svih prije navedenih indikacija prema rezultatima naše studije u praksi se pokazalo da je od 1321 rupture meniska samo 203 (15,4 %) traumatski rupturiranih meniska pogodno za šivanje.
Od 135 pacijenta koji su se prijeoperacijski bavili sportom, njih 68 (50%) vratilo se potpuno istoj razini aktivnosti u sportu. Od tog broja kod 33 (48%) učinjena je i rekonstrukcija prednje ukrižene sveze zajedno sa šivanjem meniska, a kod 35 (52%) pacijenata učinjeno je samo šivanje meniska.
Kod 27 (15.4%) pacijenata učinjena je naknadna artroskopija. Od tih 27 bolesnika njih 15 (55%) je imalo novu povredu koljena nakon šivanja meniska. U 24 (89%) pacijenta je učinjena meniscektomija, a u dva pacijenta je učinjena ponovna fiksacija meniska s jednom Omni span kopčom budući da samo dio meniska nije u potpunosti zacijelio. Kod jednog pacijenta smo učinili opuštanje šavi lateralnog meniska ispred tetive popliteusa i na taj način vratili normalnu pokretljivost lateralnog meniska.
Kod dva pacijenta smo imali pojavu supkutanog seroma na mjestu šavi medijalnog meniska. Kod jednog pacijenta uz drenažu seroma uklonili smo supkutane šavi i učinjena je meniscektomija, a kod drugog smo uz drenažu seroma učinili ponovnu fiksaciju meniska s jednom Omni span kopčom budući da je većina meniska bila uredno zacijelila. Od kad smo počeli primjenjivati neresoptivne šavi, više nismo imali pojavu supkutanih seroma.
Dva tjedna iza operacije kod jednog pacijenta zbog upalne reakcije odstranjeni su svi šavi i učinjena je meniscektomija i protočna drenaža (brisevi su bili sterilni).
Prema tome možemo zaključiti, ako gledamo samo cijeljenje meniska, da je uspješnost šivanja na praćenim pacijentima iznosila 85.1% (26 reruptura; 24 meniscektomija i 2 refiksacije). Ili ako gledamo ukupan broj pacijenata bez komplikacija onda možemo reći da je uspješnost šivanja 84.6% (26 reruptura i jedno opuštanje šavi lateralnog meniska).
Rasprava
Menisk ima vrlo važnu zaštitnu ulogu u koljenskom zglobu i potrebno ga je sačuvati ako je ikako moguće te na taj način pokušati izliječiti, a ne zaliječiti koljeno, što je uvijek i bio cilj u liječenju bilo koje bolesti i ozljede. Razumijevanju važnosti čuvanja meniska prvi je doprinio Fairbank svojim radom iz 1948. godine. On je primijetio radiološke promjene na koljenu, nastanak osteofita, suženje zglobne pukotine i zaravnavanje medijalnog kondila femura, nakon totalne medijalne meniscektomije (37). Orlić i suradnici (52) u pokazali ubrzani razvoj degenerativnih promjena u koljenu nakon učinjene meniscektomije (52).
Šivanje meniska je u usporedbi s meniscektomijom tehnički zahtjevniji postupak koji produžuje trajanje operacijskog zahvata, zahtijeva poznavanje više različitih tehnika šivanja meniska, a pretpostavlja preduvjete dostupnosti specifičnog operacijskog instrumentarija. Nasuprot meniscektomiji vrijeme rehabilitacije se bitno produžuje.
S razvojem artroskopije i kirurških tehnika šivanja meniska, nastale su i brojne studije koje istražuju i opisuju mogućnosti, rezultate i komplikacije šivanja meniska. Na rezultate cijeljenja meniska najviše utječe vaskularizacija meniska i lokalizacija rupture, jer menisk nije cijelom svojom površinom jednako vaskulariziran (1,2,6,23).
Pored vaskularizacije čimbenici koji pridonose uspjehu cijeljenja meniska su i istovremena rekonstrukcija prednje ukrižene sveze i stvaranje fibrinskog ugruška, trepanacija ili rašpanje mjesta rupture neposredno prije šivanja uz proliferaciju okolne sinovijalne membrane. Okuda i suradnici (33) su histološkom analizom meniska u zeca dokazali da rašpanjem mjesta rupture potičemo revaskularizaciju i proliferaciju sinovije na mjestu rupture.
Na osnovi tog istraživanja Ochio i suradnici (34) proveli su istraživanje u kojem su u 48 pacijenata učinili samo rašpanje rupture meniska bez šivanja. Vrijeme od povrede do operacije iznosilo je od 3 tjedna do 13 godina. Sve rupture su bile uzdužne i u sve tri vaskularne zone. U 44 pacijenta je učinjena rekonstrukcija prednje ukrižene sveze. U prosjeku 21 mjesec od rašpanja meniska učinjena je kontrolna artroskopija. U 34 meniska (71%) došlo je do kompletnog cijeljenja meniska, iako nisu bili šivani.
Navedeni radovi upućuju nas na mogućnost šivanja i slabije vaskulariziranih dijelova meniska.
Rezultati liječenja mogu se podijeliti na kompletnu sanaciju meniska, inkompletnu sanaciju, ili uopće ne dođe do izlječenja. Evaluacija je vrlo teška, praktički se može dokazati samo novom artroskopijom, budući da MR nije dovoljno pouzdana. Uspjeh nakon šivanja meniska u smislu potpunog ili djelomičnog cijeljenja iznosi od 20 do 100%. Rezultati liječenja pregledom radova su prikazani u Tablici 2 (32).
Uspjeh operacijskog zahvata ovisi i o veličini i vrsti rupture, tehnici šivanja i udruženim bolestima i ozljedama. Najpogodnije za šivanje su manje, svježe rupture smještene na periferiji meniska u crvenoj, dobro prokrvljenoj zoni, kod mlađih pacijenata, osobito ako se izvode zajedno s rekonstrukcijom prednje ukrižene sveze (6,7,11,12,17,38).
Držeći se svih navedenih indikacija prema rezultatima naše studije u praksi se pokazalo da je samo oko 15,4 % traumatski rupturiranih meniska pogodno za šivanje. Taj postotak može biti i veći ako se proširi indikacijsko područje. Iako se svi slažu da je za cijeljenje potrebna vaskularizacija, pojedini autori pokazuju da cijeljenje može nastupiti i u avaskularnoj, bijeloj zoni (22), i da premda je postotak reruptura kod šivanja meniska u avaskularnoj zoni povećan, korist dobivena od funkcionalno zacijeljenog meniska nadmašuje moguće rizike reoperacije (25).
Barber-Westin i Noyas u meta analizi u kojoj su obuhvatili 60 studija i 767 šivanja meniska pokazali su da ako je ruptura meniska u crvenoj zoni, tada je postotak cijeljenja meniska 83% s prosječnim vremenom praćenja od 4 godine (32).
Ahn i suradnici (21) su izveli kliničku i second-look evaluaciju kod 140 pacijenata kod kojih je učinjena rekonstrukcija ACL-a i šivanje medijalnog meniska. S obzirom na mjesto rupture do cijeljenja nije došlo samo kod 5 od 58 pacijenata s rupturom u crveno-bijeloj zoni i kombinaciji crvene i crveno-bijele zone, dok je kod svih pacijenata (82) s rupturom u crvenoj zoni došlo do cijeljenja. Brojne studije prikazuju odlične rezultate i visoki postotak cijeljenja meniska nakon učinjenog šivanja s rekonstrukcijom prednje ukrižene sveze (28,29,35,41). Analizirajući slučajeve kod kojih je došlo do rerupture meniska nakon učinjenog šivanja Bach je pokazao da je kod pacijenata kod kojih je istovremeno učinjena i rekonstrukcija prednje ukrižene sveze i šivanje meniska reruptura nastupila u prosjeku 37 mjeseci od operacijskog zahvata, a kod izoliranih ruptura meniska do rerupture je došlo u prosjeku 16 mjeseci od operacije (12). Naime, nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze hemartros koji nastaje u koljenu povoljno utječe na cijeljenje meniska. To pokazuje i studija Yagishite i suradnika (40) koji su pokazali da se stabilne rupture meniska do 15 mm dužine mogu ostaviti in situ prilikom rekonstrukcije prednje ukrižene sveze. Second-look evaluacijom ustanovili su cijeljenje u 79% slučajeva kod lateralnog meniska i 63% kod medijalnog meniska.
Iz vlastitog iskustva i dostupne literature vidimo da se sportaši vraćaju ranijim sportskim aktivnostima. Poteškoća je u tome da se vrhunski sportaši rijetko ili uopće ne odlučuju za šivanje meniska radi produženog razdoblja rehabilitacije.
Većina autora smatra da je stabilnost koljena preduvjet za šivanje meniska. Međutim, Levy i suradnici (30) su svojom in vitro studijom pokazali da kod koljena s insuficijentnom prednjom ukriženom svezom medijalni menisk može ograničiti translaciju tibije prema naprijed, i da njegova ekscizija može kompromitirati stabilnost koljena dozvoljavajući dodatnu prednju translaciju tibije (53). Hanks i suradnici (20) izveli su 23 šivanja meniska kod koljena s rupturom prednje ukrižene sveze i kod svega 3 pacijenta (13%) je došlo do rerupture i posljedično tome meniscektomije. Steenbrugge i suradnici zaključili su da iako je incidencija reruptura meniska kod nestabilnog koljena povećana, 18% u odnosu na 5% kod stabilnog koljena, šivanje meniska nije kontraindicirano kod koljena s rupturom prednje ukrižene sveze. Zbog višestruke uloge meniska u koljenu podržavaju šivanje meniska i bez rekonstrukcije prednje ukrižene sveze (21).
Vezivno tkivo za vrijeme cijeljenja prolazi kroz upalnu, proliferativnu i fazu remodeliranja. Da bi tkivo moglo uspješno zacijeliti mora sadržavati vlastite stanice. Meisha i suradnici su pokazali da pacijenti stariji od 40 godina imaju manji broj stanica od mlađih pacijenata i da je radi toga kod njih veća vjerojatnost od degeneracije i reruptura (42). Ovu tezu u svojoj studiji potvrđuje Mintzer koji navodi da se kod djece i adolescenata može očekivati bolje cijeljenje nego kod odraslih (43). On je prikazao 100%-tnu uspješnost pri kliničkom pregledu nakon 29 šivanja meniska kod 26 pacijenata mlađih od 18 godina. Prosječno praćenje pacijenata bilo je 5 godina i prosječni Lysholm skor je iznosio 90. Nasuprot tome Bach je pokazao su se rerupture meniska javljale ranije kod pacijenta mlađih od 30 godina (12). To može biti radi veće razine aktivnosti u odnosu na stariju populaciju koja ne stavlja prevelike zahtjeve u smislu opterećenja koljena. Meisha i suradnici također su pokazali da je broj stanica smanjen i kod kroničnih ruptura, što znači da vrijeme proteklo od ozljede do operacije negativno utječe na cijeljenje meniska (42). Steenbrugge je prateći pacijente 9 godina također pokazao da na rezultate i zadovoljstvo pacijenta utječe vrijeme proteklo od nastanka ozljede do operativnog zahvata. Svi pacijenti kod kojih je šivanje meniska učinjeno unutar 2 tjedna od ozljede imali su dobre i odlične rezultate (21). Popescu je pokazao da cijeljenje nastupa i kod kroničnih ruptura. Izveo je šivanje kronično rupturiranog meniska kod 25 pacijenata koji su na operaciju čekali u prosjeku 27 (6-80) mjeseci i cijeljenje je nastupilo kod 21 (84%) pacijenta (31).
Kotsovolos u svojoj studiji (56) od 61 pacijenata koristeći samo FasT-Fix za fiksaciju meniska i srednjim vremenom praćenja od 18 mjeseci tvrdi da nema značajne razlike u uspješnosti cijeljenja meniska kod pacijenata kod kojih je šivanje meniska učinjeno prije ili iza 3 tjedna od povrede. Razlika u postotku cijeljenja sašivenog meniska je 96 % do 3 tjedna i 84 % iza 3 tjedna od povrede. Sve rupture su bile u crvenoj ili crveno-bijeloj zoni.
Na temelju tih rezultata možemo reći da iako se preporuča šivanje meniska što ranije nakon ozljede, rezultati šivanja kroničnih ruptura su isto dobri te se svakako preporuča i njihovo šivanje.
Uspoređujući više od 20 preglednih radova i meta analiza Neple i suradnici (27) ustanovili su da se postotak reruptura bitno ne razlikuje s obzirom nosi li pacijent ortozu nakon operacije i ograničava li mu se opterećenje noge unutar mjesec dana nakon operacije. U svim skupinama postotak reruptura 5 i više godina nakon operacije se kreće u rasponu od 21.7% do 28.6 %.
Uz komplikacije koje se javljaju kod artroskopija i otvorenih operacija koljena, pojava infekcije, duboke venske tromboze, plućne embolije, artrofibroze, ozljede n. safenusa i n. peroneusa, ozljede poplitealne i genikularnih arterija, vene safene (38), kod šivanja meniska se javljaju i komplikacije vezane uz upotrebu resorptivnih implantata te nešto učestalija pojava neurovaskularnih komplikacija (44). Nakon uvođenja artroskopskog šivanja meniska neurovaskularne komplikacije po Lombard-u i Yoo-u (45,46) iznosile su i do 45%, ali su se poboljšavanjem kirurške tehnike i tehnologije smanjile na ispod 0,01%. Anatomske strukture koje mogu biti oštećene prilikom šivanja meniska su n. saphenus, n. peroneus, n. femoralis i n. tibialis posterior, poplitealne krvne žile i genikularni ogranci poplitealne arterije. Vaskularne komplikacije najčešće nastaju nakon direktne ozljede tijekom operacije, ali se mogu javiti i nakon razvoja kompartment sindroma nakon obilne ekstravazacije tekućine.
Nastanak meniskealnih cisti i oštećenje hrskavičnog pokrova su komplikacije specifične za šivanje meniska i vezane su uz različite implantate (47). Prema nekim autorima meniskealne ciste se javljaju i do 10% slučajeva šivanja meniska (45).
Osim navedenih komplikacija vezanih za neposredni kirurški postupak i materijala korištene za šivanje meniska, opisane su i neurovaskularne komplikacije vezane za pozicioniranje (namještanje pacijenta), upotrebu Esmarchove poveske, držače nogu (44). Uspješnost šivanja meniska u našoj bolnici iznosi 84.6 %, što je u skladu sa rezultatima drugih autora (32) (Tablica 2).
Operative Technique | Meniscus Repairs Healed | ||||
Authors | Follow-up (Mean) (yr) | Procedure | Marrow Stimulation | No. | % |
Vanderhave | 2,2 | I-O | 31/33 | 94 | |
Ra | 2,5 | I-O | Rasp, fibrin clot | 11/12 | 92 |
O´Shea | 4,3 | I-O | Trephination | 10/11 | 91 |
Rubman | 3,5 | I-O | Rasp | 159/198 | 80 |
Bombelli | 2,2-4 | I-O | Rasp | 12/15 | 80 |
Asahina | 1,3* | I-O | Rasp | 35/44 | 80 |
Papachristou | 3 | I-O | 7/10 | 70 | |
Noyes | 16,8 | I-O | Rasp | 18/29 | 62 |
Zhang | 3,9 | I-O | Trephination | 34/36 | 94 |
Biedert | 2,1 | I-O | None | 21/28 | 75 |
Access channel | 9/10 | 90 | |||
Fibrin clot | 3/7 | 43 | |||
Choi | 3 | A-I(5) or I-O(9) | Rasp | 14/14 | 100 |
Quinby | 2,8 | A-I: RapidLoc | Rasp | 43/47 | 91 |
Barber | 2,5 | A-I: RapidLoc | Rasp, trephination | 19/21 | 90 |
Billante | 2,5 | A-I: RapidLoc | 25/28 | 89 | |
Barber | 2,5 | A-I: FasT-Fix | 22/26 | 85 | |
Tachibana | 1,1* | A-I: FasT-Fix | Rasp | 23/28 | 82 |
Miao | 2,1 | A-I | 27/31 | 87 | |
Kalliakmanis | 2 | A-I. RapidLoc, Fast-Fix | 90/106 | 85 | |
A-I, all inside; I-O, inside out; | |||||
*Second-look arthroscopy. |
Zaključak
Šivanje meniska je postupak koji omogućuje izlječenje kod pojedinih određenih ruptura meniska koljenskog zgloba i na taj način sprječava ili bitno usporava nastanak ranog sekundarnog osteoartritisa. Iako zahtjeva iskustvo operatera, poseban instrumentarij i produžuje rehabilitaciju u odnosu na meniscektomiju, šivanje meniska pokazuje dobre poslijeoperacijske rezultate. Šivanje meniska se posebno preporuča kod ozljede prednje ukrižene sveze ako se šivanje meniska i rekonstrukcija prednje ukrižene sveze vrše u jednom aktu.
Naglasci (Highlights)
- Ruptura meniska je najčešća ozljeda i čini do 75% intraartikularnih ozljeda koljenskog zgloba.
- Za šivanje su pogodne uzdužne, svježe rupture smještene na periferiji meniska u crvenoj, dobro prokrvljenoj zoni, kod mlađih pacijenata, osobito ako se izvode zajedno s rekonstrukcijom prednje ukrižene sveze.
- Postoje tri osnovne tehnike šivanja meniska. Jedna tehnika se ne može koristiti za sve dijelove meniska. Preporuča se da se tehniku izvana-unutra koristi za prednji rog, iznutra-van za trup, a stražnji rog se najčešće šiva tehnikom sve unutra.
- Držeći se svih navedenih indikacija prema rezultatima naše studije u praksi se pokazalo da je od 1321 rupture meniska samo 203 (15,4 %) traumatski rupturiranih meniska pogodno za šivanje, a uspješnost navedenog liječenja bila je kod 84,6% od 175 ispitivanih bolesnika.
Literatura
- Keros P, Pećina M. Funkcijska anatomija lokomotornog sustava. Medicinska biblioteka, Naklada Ljevak, Zagreb: 2006; 262-73.
- Weinstein SL, Buckwalter JA. Turek’s Orthopaedics, Princeples and their application, Lippincott Williams & Wilkins, 6th edition, 2005; 589-95.
- Arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the human meniscus. Am J Sports Med. 1982 Mar-Apr;10(2):90-5.
- Chow JCY. Advanced Artroscopy. Springer-Verlag New York 2001; 329-66.
- Strobel MJ. Manual of arthroscopic surgery, Springer-Verlag, 2001; 99-200.
- Brindle T, Nyland J, Johnson DL. The meniscus: Review of Basic principles with application to surgery and rehabilitation. Journal of athletic training 2001;36(2):160-169.
- Barber FA, McGarry JE. Meniscal repair techniques. Sports Med Arthrosc Rev 2007;15:199-207.
- Atmaca H, et al. Changes in the loading of tibial articular cartilage following medial meniscectomy: a finite element analysis study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21:2667–2673.
- Dandy DJ. The arthroscopic anatomy of symptomatic meniscal lesions. J BoneJoint Surg 1990; 72-B :628-33.
- Hwang B, Kim S-J. Risk Factors for Medial Meniscus Posterior Root Tears. Arthroscopy 2012; Vol. 28, Issue 6, e19–e20.
- Seil R et al. Thirty years of arthroscopic meniscal suture: What’s left to be done?. Rev Chir Orthop Traumatol 2009 Dec;95(8 Suppl 1):s357-70. Epub 2009 Nov 5.
- Bach BR Jr et al. Arthroscopic meniscal reapir, Analysis of treatment failures. J Knee Surg 2005 Oct; 18 (4):278-84.
- Annandale T. An operation for displaced semilunar cartilage. Br Med J 1985;1:779.
- Di Matteo B, Annandale T. The first meniscus repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21:1963–1966.
- Rankin CC et al. A biomechanical Analysis of meniscal repair techinques. Am J Sports Med. 2002; 30 (4): 492-97.
- Chang HC et al. Comparasion of meniscal fixation devices. Am J Sports Med 2005; 33(12):1846-52.
- Turman KA et al. All-inside meniscal repair. Sports health. A multidisciplinary Approach 2009; 1 (5): 438-44.
- DeHaven KE. Peripheral meniscus repair: An alternative to meniscectomy. Orthop Trans 1981; 5:399-400.
- Harner CD et al. Biomechanical Consequences of a Tear of the Posterior Root of the Medial Meniscus. JBJS September 2008; Vol. 90-A, 1922-31.
- Hanks GA et al.Meniscus repair in the anterior cruciate deficient knee. Am J Sports Med 1990;18(6):606-13.
- Steenbrugge F et al. Arthroscopic meniscus repair in the ACL-deficient knee. International orthopaedics (SICOT) 2005; 29:109-112.
- Gulan G et al. Artroskopsko šivanje meniska tehnikom «izvana-prema-unutra», Medicina 2007;43:246-249.
- ISAKOS 1995. Old and new approaches to meniscal repair. Instructional course lecture.
- Kimura M et al. Anatomy and Pathophysiology of the Popliteal Tendon Area in the Lateral Meniscus: 2. Clinical Investigation. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 1992; 8(4):424421.
- Barber FA. Articular cartilage damage, peripheral migration, and device failure as Meniscus Arrow complications: Case report. Am J Knee Surg 2000;13:234-236.
- Ross G, Grabill J, McDevitt E. Chondral injury after meniscal repair with bioabsorbable arrows. Arthroscopy 2000;16:754-756.
- Nepple JJ. Meniscal Repair Outcomes at Greater Than Five Years. A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:2222-7
- Paša L, Višna P. Suture of meniscus.Scripta medica (Brno), August 2005; 78 (3): 135-150.
- Toman et al. Success of Meniscal Repair at Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 2009; 37 (6): 1111-15.
- Levy IM, Torzilli PA, Warren RF. The effect of medial meniscectomy on anterior-posterior motion of the knee. J Bone Joint Surg Am 1982;64:883-88.
- Popescu D et al. Meniscal repair using the FasT-Fix device in patients with chronic meniscal lesions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; April 18 ( 4): 546-50.
- Barber-Westin SD, Noyes FR. Clinical Healing Rates of Meniscus Repairs of Tears in the Central-Third (Red-White) Zone. Arthroscopy 2014; Vol. 30, Issue 1, p134–146.
- Okuda K, et al. Meniscal Rasping for Repair of Meniscal Tear in the Avascular Zone. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery Vol 15, No 3 (April), 1999; pp 281–286.
- Uchio Y, Ochi M, Adachi N, Kawasaki K, Iwasa J. Results of rasping of meniscal tears with and without anterior cruciate ligament injury as evaluated by second-look arthroscopy. Arthroscopy. 2003; May-Jun;19(5):463-9.
- Ahn JH et al. Clinical and Second-Look Arthroscopic Evaluation of Repaired Medial Meniscus in Anterior Cruciate Ligament-Reconstructed Knees. Am J Sports Med 2010; 38 (3): 472-77
- O’Shea JJ i Shelbourne KD. Repair of Locked Bucket-Handle Meniscal Tears in Knees with Chronic Anterior Cruciate Ligament Deficiency. Am J Sports Med 2003; 31: 216-20
- Fairbank FJ. Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg Br 1948;30:664-670.
- DeHaven KE. Meniscus Repair. Am J Sports Med 1999; Vol 27 (2): 242-50
- Rubman MH et al. Arthroscopic Repair of Meniscal Tears that Extend into the Avascular Zone : A Review of 198 Single and Complex Tears. Am J Sports Med 1998; Vol 26 (1): 87-95
- Yagishita K et al. Healing Potential of Meniscal Tears Without Repair in Knees With Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med 2004; Vol 32 (8): 1953-61
- Logan M, Watts M, Owen J, Myers P, Meniscal Repair in the Elite Athlete : Results of 45 Repairs With a Minimum 5-Year Follow-up, Am J Sports Med 2009 Vol 37 (6): 1131-34
- Mesiha M et al. Pathologic Characteristics of the Torn Human Meniscus. Am J Sports Med 2007; Vol 35(1): 103-112
- Mintzer CM, Richmond JC, Taylor J. Meniscal Repair in the Young Athlete. Am J Sports Med 1998; Vol 26(5): 630-33
- Kim TK, Savino RM, McFarland EG, Cosarega AJ. Neurovascular Complications of Knee Arthroscopy. Am J Sports Med 2002; 30(4): 619-29
- Lombardo S, Eberly V. Meniscal Cyst Formation After All-Inside Meniscal Repair. Am J Sports Med 1999; Vol 27 (5): 666-67
- Yoo JH, Yoon JR, Lee SJ. Parameniscal cyst formation after arthroscopic meniscal repair with biodegradable meniscal arraow: case report. Knee Surg. Sports Traumatol Arthrosc 2008; September Vol 19 (9): 815-17
- Tingstad EM, Teitz CC, Simonian PT. Complications Associated With the Use of Meniscal Arrows : Case Reports. Am J Sports Med 2001; Vol 29 (1): 96-98
- Verdonk PC et al. Meniscal allograft transplantation: long-term clinical results with radiological and magnetic resonance imaging correlations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; August Vol 14 (8):694-706.
- Pećina M, Orlić D. Kliničko-statistički prilog poznavanju ozljeda meniska koljena. Acta orthop Jugosl 1974; 5/1-2:61-74.
- Pećina M, Orlić D. Gonartroze nakon meniscektomije. Acta orthop Jugosl 1975; 6/2-3:377-384.
- Pećina M. Koljeno – Primjenjena biomehanika. JUMENA, Zagreb: 1982.
- Orlić D, Pećina M, Antičević D. Uzroci i učestalost nastanka gonartroza nakon meniscektomija 1984; ŠMO. 21/9-12:302-304.
- Pećina M, Bilić R. Nestabilnosti koljena nakon meniscektomija 1984; ŠMO. 21/9-12:283-285.
- Pećina M, Hašpl M. Koljeno i potkoljenica. U: Pećina M. i sur. Ortopedija. Zagreb:Naklada Ljevak, 2004; 341-50.
- Maffulli et al. Meniscal tears. Open Access Journal of Sports Medicine 2010; vol 1: 45-54
- Kotsovolos ES. Results of All-Inside Meniscal Repair With the FasT-Fix Meniscal Repair System. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery 2006;Vol 22, No 1 (January), pp 3-9.
- Kurzweil PR. et al. Repair of Horizontal Meniscus Tears: A Systematic Review Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery. Publication stage: In Press Corrected Proof, Published online: August 6, 2014
- Noyes FR, Barber-Westin SD. “Meniscus transplantation: indications, techniques, clinical outcomes.”. Instructional course lectures 2005; 54: 341–53. PMID 15948463.
- Stone KR et al. Long-term survival of concurrent meniscus allograft transplantation and repair of the articular cartilage: a prospective two- to 12-year follow-up report. The Journal of bone and joint surgery 2010; British volume 92 (7): 941–8.
Umjetni menisk
Menisci u koljenu imaju oblik klinastih polumjeseca. To su komadi elastične hrskavice koji djeluju kao amortizeri i raspoređuju pritisak ravnomjerno između natkoljenice i potkoljenice u zglobu koljena i na taj način čuvaju hrskavicu u koljenu.
Operacija meniska jedan je od najčešćih operacijskih zahvata u ortopediji. Najčešće se vadi oštećeni dio meniska, nešto rjeđe se može zašiti. U slučaju vađenja dijela meniska povećava se opterećenje hrskavičnog pokrova i s time njezino brže trošenje. Dolazi do razvoja ranijeg osteoartritisa. Kako bi se navedeno spriječilo dolazi u obzir transplantacija meniska iz kadavera ili se može ugraditi umjetni menisk.
Oštećenja i puknuća meniska su najčešće ozljede koljena, pojavljuju se u najmanje 1,5 milijuna ljudi diljem svijeta svake godine. U mladih bolesnika, puknuće meniska obično se javlja kao posljedica sportskih ozljeda, s najčešćim mehanizmom koji uključuje rotaciju i savijanje u koljenu pod opterećenjem. Zato je meniscektomija (čišćenje meniska) najčešći kirurški zahvat u koljenu. Brojnim kliničkim studijama dokazano je da ako se odstrani više od 50 posto meniska, za 40 posto se ubrza razvoj artroze (gubitak hrskavice) u koljenu. Zbog svega navedenoga nadomjestak oštećenog meniska s umjetnim meniskom ima vrlo bitnu ulogu u liječenju artroza koljena.
Umjetni menisk je biorazgradivi nosač koji se primjenjuje za djelomični gubitak meniska za razliku od transplantacije meniska gdje se zamjenjuje cijeli menisk sa svim rizicima krvlju prenosivih bolesti. Umjetni menisk zato ima puno širu primjenu jer može zamijeniti od samo malog dijela meniska pa do zamjene skoro cijelog meniska. Ugradnja umjetnog meniska traje puno kraće jer je manje zahtjevna metoda, kako za operatera, tako i za pacijenta.
Umjetni menisk je implantacijski nosač u obliku saća međusobno povezanih biokompatibilnih i biorazgradivih polimera s velikim brojem pora. Razvijen u posljednja dva desetljeća od strane vodećih znanstvenika i ortopedskih kirurga, osmišljen je kako bi pomogao pacijentima ponovno se vratiti aktivnom stilu života nakon što su pretrpjeli ozljedu meniska.
Indikacija za ugradnju umjetnog meniska su bolesnici s bolovima nakon vađenja dijela meniska, mlađe životne dobi, očuvanih ligamenata (ili rekonstruiranih oštećenih ligamenata), očuvane hrskavice i fiziološke osovine koljena.
Mini invazvno artroskopski ugrađeni umjetni menisk kao poliuretanski biorazgradivi nosač pruža privremenu strukturu koja podržava urastanje krvnih žila koje nose pluripotentne stanice koje se vremenom diferenciraju u fibrokartilaginozno tkivo. S vremenom, umjetni menisk se razgrađuje i zamjenjuje novim funkcionalnim tkivom koje ima karakteristike slične prirodnom menisku.
Brojne kliničke studije koje su objavljene u priznatim svjetskim časopisima s kliničkim praćenjem duže od dvije godine, pokazuju da se djelomični nedostaci meniska mogu vrlo uspješno liječiti s umjetnim meniskom kao poliuretanskim biorazgradivim nosačem.
Kliničke studije pokazuju značajno smanjenje boli i funkcionalno poboljšanje u pacijenata s implantiranim Actifit skeletnim nosačem. Nakon razdoblja rehabilitacije, pacijenti mogu postupno povećavati aktivnosti i potpuno se vratiti razini aktivnosti prije ozljede.
Tjelesni amortizeri na udaru ozljede
Oštećenja meniska među najčešćim su ozljedama koljenskog zgloba i čine oko 75 posto unutarzglobne patologije koljena.
Važnost meniska u koljenskom zglobu najbolje pokazuje podatak kako je artroza (oštećenje zglobne hrskavice) nakon meniscektomije (djelomična ili potpuna uklanjanja meniska) znatno učestalija nego na zdravom, neoperiranom koljenu.
Koljenski menisci su dvije elastične, srpolike (polumjesečaste), vezivno-hrskavične tvorbe koje ostvaruju sukladnost zglobnih površina bedrene i goljenične kosti. Menisci su građeni od 70 posto vode i 30 posto organske tvari, koju većinom čine vezivna kolagena vlakna (75 posto). Kolagena vlakna na površnim slojevima postavljena su radijalno, u dubokom sloju uzdužno ili cirkularno, a na periferiji tvore mrežu. Takav raspored kolagenih niti, kao i njihova valovitost i uzdužna usukanost, daju meniscima čvrstoću i elastičnost. Pri rođenju su potpuno vaskularizirani (prokrvljeni), a do desete godine vaskularizacija se smanjuje na 10 do 30 posto periferije (dio uz čahuru) obaju meniska.
Zahvaljujući njihovu obliku i građi, menisci imaju važne funkcije u koljenskom zglobu. Oni raspršuju opterećenje na cijelu zglobnu površinu koljenskog zgloba, apsorbiraju udarce, stabiliziraju zglob, olakšavaju klizanje (kretnje u zglobu), poboljšavaju lubrifikaciju (podmazivanje) zglobnih tijela, a samim time i prehranu hrskavice, sprječavaju hiperekstenziju (pretjerano ispružanje) i imaju proprioceptivnu ulogu (povratne informacije mozgu). Preuzimaju otprilike 50 posto opterećenja, koje se prenosi kroz koljenski zglob u ekstenziji (ispružanju) i oko 85 posto pri fleksiji (pregibanju) koljena. U slučaju djelomična ili potpuna uklanjanja meniska, smanjuje se kontaktna površina i raste opterećenje:
- djelomična meniscektomija (samo 10 posto površine meniska) – rezultira 65-postotnim povećanjem opterećenja na mjestu kontakta
- uklanjanje medijalnog meniska – rezultira od 50 do 70-postotnim smanjenjem kontaktne površine i povećanjem opterećenja na mjestu kontakta za 100 posto
- potpuna lateralna meniscektomija – uzrokuje od 40 do 50 posto manju kontaktnu površinu i čak 200 do 300 posto veće opterećenje na mjestu kontakta
Iz svega je jasno kako je funkcija neoštećenog meniska iznimno važna za očuvanje hrskavičnog pokrova i funkcije koljena, tj. sprječavanje ili usporavanje nastanka osteoartritisa.
Ozljede meniska su među najčešćim ozljedama koljenskog zgloba i čine oko 75 posto unutarzglobne patologije koljena. Nastaju kao posljedica degeneracije ili traume, ili njihove kombinacije. Ozljeda meniska najčešće se događa mehanizmom rotacije u laganoj fleksiji. Mehanizmom vanjske rotacije potkoljenice ozljeđuje se medijalni menisk, a mehanizmom vanjske rotacije lateralni. Medijalni menisk, osobito njegov stražnji rog, stradava četiri puta češće nego lateralni. Nije rijetkost da se istim mehanizmom ozlijede i ligamenti koljena, pa i hrskavica.
Najčešće dovoljan samo pregled
Ruptura (puknuće) meniska može biti poprečna, horizontalna, uzdužna, kosa i njihova kombinacija. Kod dužih uzdužnih ruptura slobodan dio meniska može se „ubaciti“ među zglobna tijela i blokirati koljeno, koje se tada ne može ispružiti. Uz blokadu, klinički simptomi rupture meniska su bol u razini zglobne pukotine, osjećaj preskoka, lagani otok koljenskog zgloba, a može biti prisutan i osjećaj nestabilnosti.
Dijagnoza rupture meniska postavlja se uzimanjem anamneze, često tipične, te kliničkim pregledom, koji se sastoji od niza specifičnih testova, koji u pravilu nisu bolni. Pretraga se može nadopuniti magnetskom rezonancom, ali tek nakon pregleda ortopeda ili traumatologa. Preporučuje se učiniti i nativnu radiološku snimku koljena.
Što poštedniji zahvat
Razvojem artroskopske tehnike i ostalih tehničkih preduvjeta ostvarili su se uvjeti za minimalno invazivno liječenje rupture meniska. Prvo artroskopsko šivanje izveo je Hirosho Ikeuchi 1969. godine. Vremenom je taj način liječenja postao opće prihvaćena metoda, tako da se danas liječenje rupture meniska sastoji od artroskopske meniscektomije ili šivanja meniska.
Meniscektomija
Metoda liječenja kojom se koljenski zglob ne otvara nego se kroz mali otvor uvodi artroskop (kamera) s jedne strane i posebno dizajniran instrument s druge te se odstrani samo oštećeni dio meniska. Ako je ikako moguće, ozlijeđeni dio meniska se šiva i tako čuva njegov integritet, što je povoljno za kasniju funkciju koljenskog zgloba. Dugo je godina jedina metoda liječenja bila djelomična ili totalna meniscektomija, no ubrzo se uvidjelo da se menisk ne regenerira, nego samo reparira i može narasti najviše do jedne trećine normalna volumena, što nije dovoljno za njegovu normalnu funkciju, a izaziva i ranu degenerativnu promjenu koljena. Sve to upućuje nas na potrebu izbjegavanja meniscektomije kad god je to moguće, a ako se ipak mora učiniti, preporučuje se da bude što poštednija, tj. da se ukloni samo rupturirani dio meniska.
Šivanje meniska
U usporedbi s meniscektomijom, šivanje je tehnički zahtjevniji postupak koji produljuje operacijski zahvat, zahtijeva poznavanje nekoliko različitih tehnika šivanja meniska, a pretpostavlja tehničke preduvjete dostupnosti operacijskog instrumentarija. Nažalost, nije moguće zašiti svaku rupturu meniska. Za šivanje rupturiranog meniska nužno je poznavati njegovu prokrvljenost. Kako je za cijeljenje rupturiranog meniska prijeko potrebna opskrba krvlju, jasno je kako je za šivanje najpogodnija periferija meniska, koja je najbolje prokrvljena. Pri donošenju odluke o šivanju meniska važno je uzeti u obzir vrstu rupture. Za šivanje su najpogodnije uzdužne rupture u vaskularnoj zoni i rupture na meniskokapsularnom spoju.
Indikacija je upitna kod poprečnih, horizontalnih ruptura, ruptura u obliku flapa te različitih degenerativnih ruptura. Bitna je i kvaliteta meniska, koji ne smije biti rastrgan ili degenerativno promijenjen. Za šivanje meniska najpogodniji su mlađi pacijenti (mlađi od 40, a po nekim autorima od 50 godina) sa svježom ozljedom meniska (po mogućnosti starom do dva mjeseca), bez ozljede ukriženih ligamenata ili uz rekonstrukciju prednje ukrižene sveze, ako postoji njezina ruptura. U praksi se pokazalo da samo 10 posto oštećenih meniska zadovoljava sve navedene kriterije za šivanje.
Regeneracija nakon šivanja je kompleksna
Bitna je razlika u rehabilitacijskom postupku nakon meniscektomije ili nakon šivanja meniska. Rehabilitacijski postupak nakon meniscektomije je brz, u pravilu minimalno bolan, i bolesnici se brzo vraćaju u punu radnu i sportsku aktivnost, u pravilu nakon tri do četiri tjedna. Za šivanje meniska bolesnik mora biti motiviran, jer dulje traje poslijeoperacijska rehabilitacija. Nažalost, zbog toga se mnogi profesionalni sportaši ne odlučuju za ovaj način liječenja. Rehabilitacija se nakon šivanja meniska sastoji u ograničavanju fleksije (pregibanja) i sprječavanju rotacije koljena. Prva dva tjedna kretnja se ograniči ortozom na 0/30°, treći tjedan na 0/50°, a nakon toga 0/90°. Nakon četiri tjedna postupno se dopušta puna fleksija, a zabranjeni su čučnjevi i klečanje. Hodanje je dopušteno odmah nakon operacije. Tri mjeseca nakon operacije zabranjene su rotacije u koljenu, poput skoka, doskoka i trčanja s promjenom smjera. Trčanje bez promjene smjera dopušta se nakon tri mjeseca, a kontaktni sport s rotacijom nakon šest mjeseci. Ako je uz šivanje meniska učinjena i rekonstrukcija prednje ukrižene sveze, tada se rehabilitacijski postupak ne razlikuje u odnosu na ubrzanu rehabilitaciju nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze, i ortoza nije potrebna.
Sezona skijanja – sezona ozljeda koljena
Sadržaj usluge…
Zlobovi propadaju – postupno i trajno
Od upale, preko degenerativnih promjena zglobne hrskavice, patoloških promjena na ostalim dijelovima zgloba, do bolova i oštećenja funkcije.
Zglobna hrskavica, iako ima samo nekoliko milimetara, može podnositi maksimalna opterećenja, koja su i nekoliko puta veća od tjelesne težine. Tu biomehaničku kvalitetu hrskavica zahvaljuje hidroelastičnom sustavu, koji se temelji na visokoj sposobnosti vezanja vode u njezinu strukturu i na osnovnoj arhitekturi njezine mreže kolagenih niti. Prilikom opterećenja iz hrskavice se istiskuje voda i ulazi u sinovijski prostor (unutarnja membrana zgloba), a pri rasterećenju tekućina se usiše natrag u hrskavicu. Uz apsorpciju pritiska, karakteristika zglobne hrskavice je da olakšava međusobno klizanje zglobnih tijela, ne sadrži krvne žile i živce, te ima sposobnost reparacije.
Osteoartritis ili artroza upalna je bolest zglobova koja nastaje kao rezultat međudjelovanja mehaničkih i bioloških zbivanja. S njezinim razvojem javljaju se degenerativne promjene na zglobnoj hrskavici, koje onda uzrokuju patološke promjene i na ostalim dijelovima zgloba, a sve to na kraju dovodi do bolova i oštećenja funkcije zgloba.
Osteoartritis je, nakon srčanožilnih bolesti, drugi po učestalosti uzrok kronične radne nesposobnosti. O njegovoj proširenosti govori podatak da se u visokorazvijenim zemljama svijeta u 50 posto svih osoba starijih od 40 godina morfološki mogu dokazati artritične promjene na kostima, odnosno zglobovima, s tim da su u toj životnoj dobi još bez kliničkih simptoma. S godinama proces napreduje pa tako kod čak 75 posto 75-godišnjaka možemo naći oštećenje hrskavice, odnosno osteoartritis. Artrotske promjene tri su puta učestalije kod žena nego kod muškaraca. Od svih velikih zglobova kod čovjeka, najčešće ih nalazimo u koljenskom zglobu.
Brojni su čimbenici koji dovode do razvoja osteoartritisa. Iako i godine ubrajamo među rizične čimbenike, istraživanja pokazuju da osteoartritis nije neizbježan dio starenja. Pretilost je rizični čimbenik za razvoj osteoartritisa u koljenima. Povećan rizik od razvoja osteoartritisa postoji i kod osoba sa sportskim ozljedama, ozljedama na poslu i drugih nezgoda.
Postupan, ali trajan razvoj simptoma
Stupanj degeneracije hrskavice možemo podijeliti na četiri stadija:
- Neoštećena hrskavica
- Rane degenerativne promjene
- Uznapredovale degenerativne promjene
- Završni stadiji degenerativnih promjena
Klinički simptomi razvijaju se polako, a ovise o stadiju bolesti. Prvi znak bolesti obično je bol nakon mirovanja, koja je mukla i postupno nastaje. Kliničkim pregledom mogu se utvrditi bolnost zgloba na palpaciju, krepitacije pri pokretima, smanjen opseg pokreta, deformacije zgloba (osteofiti), poremećaj osovine oteklina (izljev) i hipotrofija muskulature.
Radiološki nalaz – potvrda kliničke sumnje
Dijagnoza osteoartritisa postavlja se i potvrđuje na temelju kliničkog pregleda bolesnika i radiološke dijagnostike. Radiološki nalaz u početku se očituje manjim ili većim suženjem zglobnog prostora, što je znak propadanja zglobne hrskavice, a zatim kao sklerozacija pojedinih koštanih dijelova zgloba koji su više opterećeni. Mogu se pojaviti i cistične šupljine. Krajnji stadij bolesti je deformacija zgloba. Magnetska rezonancija, koja se nametnula kao metoda izbora u obradi oštećenja hrskavice, pomaže u donošenju odluke kad i kako liječiti hrskavično oštećenje.
Stupanj razvoja diktira i terapijski pristup
Liječenje osteoartritisa može biti nekirurško (medikamentno i fizikalno) te kirurško.
Medikamentno liječenje
Sastoji se u primjeni antireumatika i analgetika. Zasniva se na mogućnosti lijekova da, modificirajući strukturu hrskavice, utječu na brzinu razvoja bolesti, pa je pogodno za liječenje ranih oštećenja hrskavice. Lokalno se u zglob primjenjuju anestetici i kortikosteroidi. Zbog štetnih kumulativnih učinaka kortikosteroida, liječnici ih manje vole od pacijenata i primjenjuju ih samo onda kad moraju, odnosno kad drugim, manje škodljivim metodama ne mogu postići poboljšanje. S obzirom na to da je proces oštećenja hrskavice u svim fazama karakteriziran progresivnim smanjenjem koncentracije hijaluronske kiseline u sinovijalnoj tekućini, u koljeno se radi viskosuplementacije može dati i preparat hijaluronske kiseline. Hijaluronska kiselina fiziološki je sastavni dio sinovijalne tekućine, hrskavice i vezivnog tkiva ljudskog organizma. Njezina proizvodnja u sinovijalnim zglobovima smanjuje se tijekom života pa je većina pedesetogodišnjaka ima 50 posto manje u koljenskim zglobovima nego što su je imali u mladosti.
Uloga je sinovijalne tekućine da štiti i podmazuje zglob te omogućuje prehranu hrskavice. Sinovijalnu tekućinu svakoga sinovijalnog zgloba izlučuje sinovijalna membrana čahure zgloba, koja kontinuirano proizvodi i hijaluronsku kiselinu. Hijaluronska kiselina u sinovijalnoj tekućini tvori kontinuiranu mrežu koja joj daje viskozna svojstva, a s obzirom na to da ima visok kapacitet vezanja vode, podmazuje zglobne površine pri pokretu i amortizira pokret. Oblažući receptore za bol u sinovijalnoj membrani, smanjuje bolnu reakciju zgloba, a u hrskavici ublažava sile tlaka nastale opterećenjem, tjelesnom težinom i pokretom zgloba.
Fizikalna terapija
Zadaća joj je očuvanje funkcionalne dinamičke ravnoteže zgloba uz uklanjanje eventualnih kontraktura zgloba.
Kirurško liječenje
Za ovaj pristup liječenju ortoped će se odlučiti kad druge metode nekirurškog liječenja nisu uspjele. Liječnik i pacijent odabrat će vrstu operacije prema tipu osteoartritisa, njegovoj ozbiljnosti i pacijentovu fizičkom stanju. Kirurško liječenje obuhvaća artroskopsku toaletu zgloba, pri čemu se mogu urediti degenerativno promijenjeni menisci, odstraniti promijenjena hrskavica, uz bušenje ili abraziju zglobnih tijela (mikrofrakture), i time potaknuti stvaranje hrskavično-fibroznog reparata na mjestu potpuna gubitka hrskavice.
U slučaju dubljeg oštećenja hrskavice, zajedno sa subhondralnom kosti (područje kosti ispod hrskavice), može se preporučiti mozaik-plastika. To je postupak u sklopu kojeg se radi transplantacija hrskavice zajedno sa subhondralnom kosti s mjesta zdrave hrskavice na mjesto oštećenja.
U blažim i srednje teškim artrozama, kao preventivni zahvat ili onaj koji će usporiti napredovanje artroze, može se učiniti korektivna osteotomija kojom se ispravljaju deformacije, odnosno loša osovina zgloba, a rasterećuje se oštećeni dio zgloba, odnosno hrskavice. U stadiju uznapredovale artroze u starijoj životnoj dobi, izbor liječenja je artroplastika (umjetni zglob). U slučajevima teškog osteoartritisa, ortopedska operacija često može olakšati bol i uspostaviti izgubljenu funkciju zgloba. Ugrađivanje totalne endoproteze obično omogućava osobi s teškim osteoartritisom u kukovima ili koljenima hodanje bez boli ili ukočenosti.
Parcijalna patelofemoralna endoproteza koljena
Ugradnja parcijalne endoproteze patelofemoralnog zgloba rijedak je operacijski zahvat u svijetu, posebno kod nas. Indicirana je kod izoliranih patelofemoralnih degenerativnih promjena.
Izoliranu patelofemoralnu artrozu ima oko 10% bolesnika s osteoartritisom koljena. U tom slučaju treba izbjegavati zamjenu čitavog koljenskog zgloba endoprotezom. U Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion cilj nam je sačuvati ostale zdrave dijelove koljenskog zgloba, a zamijeniti samo bolan patelofemoralni zglob.
Indikacije
Iz navedenog proizlazi i indikacija za ugradnju parcijalne endoproteze patelofemoralnog zgloba. To je izolirana primarna ili sekundarna (postraumatska stanja, displazija patelofemoralnog zgloba, kronični instabilitet patele) patelofemoralna artroza. Bolest se manifestira s bolovima u prednjem dijelu koljena, a tegobe se pogoršavaju kod hoda niz brijeg, stepenice, čučnja, klečanja i sl.
Ako izolirana patelofemoralna artroza ne reagira više na konzervativno liječenje indicirana je ova vrsta kirurškog liječenja.
Kontraindikacije
Nije podobna za stanja gdje je prisutna aktivna upala bilo u smislu sistemske bolesti (reumatoidni artritis), bilo u okviru septičkog artritisa. Posebno treba paziti da nije prisutna hondrokalcinoza, odnosno degenerativne promjene i u ostalim dijelovima koljena.
Zahvat
Kod povišenog ili sniženog položaja patele te nestabilnosti iste potrebni su dodatni operacijski zahvati na mekim čestima kako bi se uspostavio uredan klizni put patele. Vrhunski kirurški tim Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion godišnje izvede oko 1300 operativnih zahvata te pruža kompletnu uslugu na jednom mjestu, od pregleda, zahvata do rehabilitacije, koristeći najsuvremeniju medicinsku opremu.
Proteze koljenskog zloba
Zbog produžetka životnog vijeka razumljivo je da se susrećemo sa sve više degeneratvnih bolesti, a tako i degenerativnih bolesti zglobova, osteoartritisa. Osteoartritis može biti uzrokovan samim starenjem tkiva koje je određeno nasljednim osobinama (primarni osteoartritis) s jedne strane, a s druge strane može biti posljedica vanjskih uzroka (sekundarni osteoartritis). Od vanjskih uzroka najčešće se radi o posljedici loše izliječenog loma kostiju s posljedičnim narušenjem kongruencije zglobnih tijela, ili zaostalim otklonom fiziološke osovine, ozljeda ligamenata s posljedičnim instabilitetom zgloba, oštećenjem samog hrskavičnog pokrova, meniska, aseptička nekroza, osteohondritis disekans. Uzrok degenerativnim promjenama zgloba mogu biti posljedice različitih upala uzrokovanih mikrobima. Metaboličke bolesti mogu izazvati upale zglobova s njihovim oštećenjem, poput gihta. Velika grupa autoimunih upalnih sistemskih bolesti manifestira se oštećenjem zglobova. Najpoznatiji su kronični juvenilni artritis, reumatoidni artritis, ankilozantni artritis uz mnoge druge.
Kada se konzervativnim metodama liječenja lijekovima, fizikalnim terapijama i biološkim operacijama koljenskog zgloba više ne postiže pozitivan rezultat liječenja, indicirana je njegova zamjena ugradnjom umjetnog zgloba, proteze (endoproteze) koljena.
Vrste proteza
Proteze koljena dijele se na djelomične, potpune i revizijske, i sve one ugrađuju se rutinski u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju AKROMION.
Djelomične (parcijalne) proteze
Djelomičnim protezama zamjenjuju se samo oštećeni dijelovi, dok se zdravi ostavljaju u svojoj funkciji. Najčešće se mijenja nutarnji femorotibijalni zglob, rjeđe lateralni femorotibijalni zglob, a najrjeđe patelofemoralni zglob. U slučaju progresije degenerativnih promjena mogu se zamijeniti preostali dijelovi zgloba djelomičnim endoprotezama, ili se radi konverzija prema potpunoj zamjeni zgloba. Svrha ugradnje djelomične proteze koljena je da se zamijeni samo oštećeni dio zgloba, a sačuva što više zdravih dijelova. Femoralni dio djelomične proteze građen je od medicinskog čelika. Tibijalna komponenta sastoji se ili samo od polietilena ili kombinacijom polietilena na metalnoj bazi koja je građena od titanijuma. U slučaju zamjene patelofemoralnog zgloba, femoralni dio je od čelika, a zglobni dio patele zamjenjuje se polietilenskim insertom.
Ugradnja djelomične proteze koljena ima relativno usko indikacijsko područje i odnosi se na oko 10-15% svih ugrađenih endoproteza. Ugrađuje se kod artroze koja zahvaća samo jedan odjeljak, bolesnik ne smije biti teži od 85 kg, osovina koljena ne smije odstupati više od 10 stupnjeva, kretnje moraju biti slobodne, ligamenti očuvani, patelofemoralno ne bi trebalo biti većih degenerativnih promjena, osim ako se ne mijenja i taj zglob. Relativna kontraindikacija je sistemsko oboljenje kod koje je zglob u pravilu čitav oštećen. Ova vrsta proteze ugrađuje se manjim operacijskim rezom, poslijeoperacijske tegobe su manje i rehabilitacija traje kraće. Pacijent se drugi poslijeoperacijski dan vertikalizira i nakon 4 do 6 tjedana hoda punim opterećenjem, većinom bez štaka. Ako se dobro ugradi, predstavlja trajno rješenje i vrijeme preživljavanja jednako je dugo kao kod potpune ugradnje proteze. Budući da se mijenja tek oko 30% koljenskog zgloba, bolesnik nakon provedene rehabilitacije najčešće zaboravi da je operiran, koljeno osjeća kao svoje.
Potpune proteze
Potpuna proteza koljena zamjenjuje sva tri odjeljka. Danas se najčešće ugrađuju bikondilarne endoproteze, cementirane ili bescementne. Femoralna komponenta građena je od medicinskog čelika, a tibijalna od titanijuma. Na tibijalnu komponentu ugrađuje se polietilen koji služi smanjenju trenja i vrši funkciju zglobne hrskavice. Danas je to specijalan ukriženi polietilen (“cross link”), koji je vrlo otporan na habanje. Patela se nadograđuje s polietilenom, rjeđe na metalnoj bazi. Često nema potrebe za zamjenom patelarne komponente.
Treba imati na umu da se odstranjuje samo površnih 6 do 8 mm kosti. Ne odstranjuje se sam zglob kako se to ponekad misli. Veći dio ostaje očuvan. To se odnosi na kolateralne ligamente, najčešće i stražnju ukriženu svezu, cijela zglobna čahura, sve tetive i svi mišići. To je razlog mogućnosti brze vertikalizacije, opterećenja hodom i brzo vraćanje u punu tjelesnu aktivnost.
Revizijske proteze
Ugradnja proteze najčešće je definitivno rješenje. U slučaju labavljenja primarne endoproteze postoji mogućnost reoperacije i ugradnja revizijske proteze. Kod razlabavljenja dolazi do manjeg ili većeg defekta koštane mase. Revizijska proteza pruža mogućnost nove ugradnje nakon vađenja primarne proteze.
Primarna stabilnost omogućena je ugradnjom dužih trupova kojima se učvrsti dublje u medularni kanal kosti. Defekt kosti može se nadograditi posebnim metalnim dodacima ili se ugrađuje koštani presadak. Pokušava se očuvati što veći dio koljena, što se odnosi kako na koštanu masu, tako i na pripadajuće ligamente, tetive i mišiće. Današnji tipovi revizijskih proteza mogu se modularno nadograđivati tako da se može riješiti praktički svaka situacija.
Iz opisane palete u Specijalnoj bolnici za ortopediju i traumatologiju Akromion moguć je odabir najadekvatnije proteze koljena s obzirom na oštećenja. Proteza se prilagođava bolesniku, a ne obrnuto.
Liječenje ozljede ligamenata koljena
Funkcija ligamenata koljena
Prednja i stražnja ukrižena sveza imaju funkciju najvažnijih pasivnih stabilizatora koljena, a stabiliziraju ga najviše u sagitalnoj ravnini. Kolateralni ligamenti stabiliziraju koljeno u frontalnoj ravnini. Navedeni ligamenti stabiliziraju koljeno u svim smjerovima kada djeluju udruženo.
Mehanizam ozljede
Ligamenti koljena pucaju izolirano ili udruženo s ostalim strukturama. Mehanizam izolirane rupture prednje ukrižene sveze je nagla deceleracija, odnosno jaka kontrakcija kvadricepsa (mehanizam doskoka). Udružena ozljeda prednje ukrižene sveze nastaje mehanizmom abdukcije i vanjske rotacije potkoljenice, često je udružena s rupturom medijalne kolateralne sveze i rupturom medijalnog ili lateralnog meniska. Ozljeda stražnje ukrižene sveze najčešće nastupa udarcem po potkoljenici s prednje strane. U slučaju rotacije može se ozlijediti i stražnja i vanjska zglobna čahura (posterolateralni kut). Kolateralni ligamenti (pobočne sveze) pucaju valgus ili varus stresom, odnosno udarcem u koljeno s vanjske ili nutarnje strane. Potrebno je obratiti pažnju na eventualne udružene ozljede mekih česti.
Liječenje ozlijeđenih ligamenata koljena
Izolirane ozljede kolateralnih ligamenata, a najčešće je to medijalni kolateralni ligament, najčešće se liječe konzervativno nošenjem steznika (ortoze) u trajanju od 6 tjedana uz intenzivne fizikalne procedure koje su neophodne.
U slučaju udružene ozljede, puknuća prednje ukrižene sveze i kolateralnog ligamenta, čest je postupak svođenje ozljede na izoliranu konzervativnim liječenjem kolateralnog ligamenta i eventualno drugih ozljeda mekih česti na naveden način. Nakon toga se pristupa operacijskom liječenju rupture prednje ukrižene sveze.
Indikacija za operacijsko liječenje prednje ukrižene sveze
Što je bolesnik mlađi, motiviraniji, ima manje artroze te se želi baviti sportom i ostalim tjelesnim aktivnostima, prije će se odlučiti za operacijsko liječenje. Konzervativno liječenje sastoji se u jačanju muskulature i na taj način aktivnoj stabilizaciji koljena.
KONZERVATIVNO LIJEČENJE
- Stariji bolesnik
- Više artroze
- Više bolova
- Sjedilački način života
- Nezainteresiranost za sport
- Nedostatak motiviranosti
OPERACIJSKO LIJEČENJE
- Mlađi bolesnik
- Manje artroze
- Dobra muskulatura
- Motiviran za sport
- Nezadovoljan konzervativnim liječenjem
- Visoka motiviranost tijekom rehabilitacije
Operacijsko liječenje rupture prednje ukrižene sveze
Danas prevladavaju tri operacijske metode, jedna se sastoji u rekonstrukciji sa srednjom trećinom patelarnog ligamenta, druga s tetivama hamstring muskulature, a puno rjeđe tetivom četveroglavog mišića. Mogu se uzimati autologni presadci, ili homologni (od davatelja).
Suvremena metoda rekonstrukcije prednje ukrižene sveze
Tijekom rekonstrukcije prednje ukrižene sveze neophodno je plasirati presadak na anatomska hvatišta, danas se to radi tzv. anteromedijalnim pristupom u koljeno. Na platou goljenične kosti potrebno je prepoznati anatomsko mjesto u području eminencija, a na bedrenoj kosti u području lateralnog zida.
Nakon što se učini tunel na anatomskom hvatištu femura, učini se i na tibiji. Ligamentarni presadak tetive mišića semitendinosusa i gracilisa se provlači kroz tunel na tibiji u tunel na femuru. S gornje strane se fiksira titanijumskom kopčom, a na donjoj strani interferentnim resorptivnim vijkom. Na kraju operacijskog zahvata kretnje u koljenu su slobodne i koljeno je stabilno.
Građa prednje ukrižene sveze jako je složena, sastoji se od anteromedijalnog i posterolateralnog snopa. Kako bi se što više približili funkciji prirodne ukrižene sveze može se učiniti rekonstrukcija s dva tračka. Navedeni snopovi se mogu rekonstruirati. Učine se dva tunela kroz goljeničnu i dva kroz bedrenu kost. Ligamentarni presadci se provlače kroz navedene tunele i zatežu u različitom stupnju fleksije.
Rehabilitacija nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze
Sljedeći dan nakon operacije vadi se dren i započinje rehabilitacija. Bolesnik se vertikalizira, počinje hodati, a nogu opterećuje do granice bola. Uspostavlja se postepeno pun opseg pokreta koljena, provode se vježbe jačanja muskulature. Kroz 3 do 4 tjedna odbacuju se postepeno štake i nakon 6 tjedana u osnovi se završava s medicinskom rehabilitacijom te se bolesnik vraća na posao ako nema većih tjelesnih opterećenja. Bolesnik dalje provodi vježbe sam, odlazi na sportsku rehabilitaciju u teretanu, pliva, vozi bicikl, a sve prema pisanim uputama. Tjelesno opterećenje se postepeno povećava. Tri mjeseca od operacije počinje s trčanjem. Nakon 6 do 8 mjeseci od operacijskog liječenja bolesnik se može vratiti u puno sportsko opterećenje.
A što kod zaostalih tegoba nakon rekonstrukcije prednje ukrižene sveze
Ako nakon operacijskog liječenja i provedene fizikalne terapije zaostane ograničenje kretnji u koljenu, uz bolove, ako je koljeno stabilno, ili pak labavo, potrebno je provesti kvalitetnu dijagnostiku uz upotrebu magnetske rezonance, a ponekad i CT-a. Svakako je najvažniji minuciozan klinički pregled. Najčešće se radi o tehnički loše plasiranom presatku, odnosno to se događa ako se ne rekonstruiraju anatomska hvatišta ligamenta ili je greška u njegovoj fiksaciji u koštanom tunelu. Ponekad je potrebno učiniti novi operacijski zahvat i novu rekonstrukciju prednje ukrižene sveze. Za navedeno je potrebno veliko iskustvo operatera.
Ruptura stražnje ukrižene sveze
Ruptura stražnje ukrižene sveze događa se puno rjeđe. Liječenje započinje konzervativno, imobilizacijom u ortozi. Ako zaostane stražnja nestabilnost veća od 15 do 20 mm, i bolesnik ima bolove i osjećaj nestabilnosti, pristupa se operacijskom liječenju. Rekonstrukcija se radi istim presadcima kao i u slučaju prednje ukrižene sveze.
Poslijeoperacijski tretman je nešto duži i zahtijeva dodatnu suradnju bolesnika s operaterom i fizioterapeutima.
Ozljede ligamenata koljena zahtijeva individualni pristup bolesniku, dobru kliničku dijagnostiku, dodatne pretrage (radiološke snimke, ultrazvučnu dijagnostiku, posebno MR dijagnostiku), a nakon toga se određuje način liječenja. Može biti konzervativan (neoperacijski) ili operacijski. Potrebno je odrediti hitnoću operacijskog zahvata, što često zavisi o pridruženim ozljedama. Ali, nakon uspješnog liječenja, bolesnik treba biti zadovoljan i treba se vratiti u normalna tjelesna opterećenja, prema vlastitom izboru.
Koljeno
Koljeno je najveći i najčešće ozlijeđeni zglob u ljudskom tijelu. Njegova anatomska građa je izrazito složena i ustvari se sastoji od 3 zgloba: zgloba između patele i natkoljenice (patelofemoralni zglob), zgloba između natkoljenične kosti i potkoljenične kosti (femorotibijalni zglob) i zgloba između potkoljenične kosti i lisne kosti (tibiofibularni zglob). Koljeno je izloženo brojnim opterećenjima pri svakodnevnim aktivnostima poput hoda po stepenicama, čučanja, klečanja, te pri sportskim aktivnostima gdje dolazi do naglih promjena pravca, rotacija, sa savijenim koljenom.
Određene tegobe u području koljena se već u samom djetinjstvu, poput diskoidnog meniska, osteohondritis disekansa, dislokacija patele i sindroma prenaprezanja (Osgood-Schlaterova bolest). Neke tegobe su posljedica velikih opterećenja ili sportskih ozljeda poput skakačkog koljena i sindroma iliotibijalnog trakta, ozljeda meniska, ligamenata, tetiva i hrskavice. Drugi problemi se javljaju uslijed traume gdje dolazi do raznih prijeloma ili luksacija patele ili cijelog koljena.
Jedan od najčešćih problema u području koljena je osteoartritis, upalna bolest kod koje dolazi do gubitka hrskavice te posljedično i same funkcije zgloba. Osteoartritis može biti primarni (idiopatski) i javlja se postepeno starenjem i sekundarni koji se javlja kao posljedica drugih poremećaja ili samih ozljeda kuka. Avaskularna nekroza kondila femura se javlja idiopatski, bez poznatnog razloga, ili uslijed uzimanja visokih doza kortikosteroida ili zračenja.
U Specijalnoj bolnici Akromion u području koljena izvodimo artroskopske zahvate, korektivne osteotomije, osteosinteze, refiksacije i rekonstrukcije tetiva, opuštanje tetiva, sinovektomije, te ugradnje djelomičnih ili potpunih i revizijskih endoproteza.
Članci
Radiografski uređaj, RTG snimanje
Ysio Max, naš novi digitalni radiografski sustav ujedno je i najbolji radiografski uređaj tvrtke Siemens. U izvedbi s najjačim generatorom od 80KW prilagođen je bolničkim sustavima te podnosi velika opterećenja s velikim brojem snimanja tijekom dana. Omogućava sve standardne rendgenske pretrage izuzetne kvalitete uz smanjenje doze zračenja, koje omogućava digitalna tehnologija, kao i standardu evidenciju doze zračenja prilikom svake radiografske snimke.
Kao i naš prethodni radiografski uređaj i ovaj uređaj se, od većine ostalih digitalnih rendgenskih uređaja na našem tržištu, izdvaja velikom pokretljivošću rendgenske cijevi oko horizontalne i vertikalne osi što ga, uz Wi-Fi prenosive digitalne detektore i specijalni Siemens software Orthoview i Smart Ortho, čini zasigurno najboljim rendgenskim uređajem na našem tržištu prilagođenim potrebama ortopedije i traumatologije.
OrthoView software je alat stvoren kao pomoć ortopedima, traumatolozima, fizijatrima i radiolozima u mjerenjima raznih patoloških promjena osovina i kutova koštano-zglobnog sustava. Npr. u planiranju potpune ili djelomične zamjene oštećenog zgloba (totalna ili djelomična endoproteza), planiranju operativnog liječenja kompliciranih prijeloma, mjerenju poremećaja osovine kralježnice kod skolioze u djece i odraslih ili planiranju liječenja poremećaja osovine i držanja zbog deformiteta zdjelice i donjih udova pomoću panoramskih rendgenskih snimaka cijele kralježnice te zdjelice i donjih udova.
RTG Panoramske snimke kralježnice i donjih ekstremiteta
Smart Ortho software je alat na RTG uređaju koji nam i dalje omogućava snimanje panoramskih radiografskih snimanja s prikazom cijele kralježnice ili donjih udova. Sve navedeno će omogućiti našem liječničkom timu individualan pristup svakom pacijentu te izbor najoptimalnije metode liječenja za pacijenta.
Dijagnostičko radiološki odjel
Uređaj za magnetsku rezonanciju, MAGNETOM® SOLA 1,5 T, CT sustav SOMATOM GO.TOP te digitalni rendgenski uređaj, Ysio Max tvrtke Siemens, predstavljaju najviši standard u snimanju koštano-zglobnog sustava u Hrvatskoj.
Najvažnije karakteristike našeg MR uređaja su što omogućuje vrhunsku kvalitetu slikovne obrade svih zglobova i kralježnice kod sportskih, traumatskih, degenerativnih ili upalnih promjena. Pomoću specijalnih sekvenci za reduciranje artefakata oko metala (osteosintetski materijal ili umjetna zglobna tijela) omogućuje prikaz gotovo cijelog prostora oko metalnog materijala što na standardnim MR uređajima često nije moguće.
Navedenim kvalitetama našeg novog MR uređaja sada smo dodali i jednako vrijedan CT uređaj koji je također prilagođen potrebama naših pacijenata s problemima koštano-zglobnog sustava uz mogućnost obrade i druge problematike (npr. plućna i periferna angiografija) kao i obrade naših pacijenata koji imaju apsolutnu kontraindikaciju za ulazak u MR polje, a potrebna im je dijagnostička obrada radi potvrde kliničke dijagnoze (npr. direktna CT artrografija zgloba) ili za planiranje operativnog zahvata (npr. parcijalne ili potpune proteze zglobnih tijela).
Naš novi digitalni rendgenski uređaj predstavlja jedan od najjačih radiografski uređaj na našem tržištu koji je posebno prilagođen potrebama ortopedije i traumatologije te, kao i naš raniji radiografski uređaj, omogućuje, osim standardnih radiografski snimaka, snimanje u uspravnom položaju te panoramske snimke cijele kralježnice ili donjih ekstremiteta, ali sada i u uvjetima pojačanog opterećenja snimanja kakvo ćemo imati u našoj bolnici.
Ultrazvučnim pregledom je moguće u kratkom vremenu analizirati svježu traumu ili sportsku ozljedu kao i sindrome prenaprezanja, upalne bolesti i promjene u sklopu degenerativnih bolesti zglobova.
U slučaju opravdane sumnje u ozljedu nekog dubljeg tkiva ili mišića te osobito unutar zglobnih tkiva nedostupnih ultrazvučnom pregledu (kao npr. križni ligamenti, menisk u koljenu te hrskavica svih zglobova) naš specijalist radiolog će Vam preporučiti za Vas najpotrebniju daljnju dijagnostičku obradu.
Magnetska rezonancija, MR uređaj 1,5 tesla
MAGNETOM® SOLA je novi i najmoderniji uređaj za magnetsku rezonanciju (MR) tvrtke Siemens snage magnetskog polja 1.5T koji prvi, na razini uređaja snage 1,5T, kombinira paket umjetne inteligencije (AI – Deep Resolve Pro), novi Siemens BioMatrix sustav s jedinstvenom Tim 4G/Dot tehnologijom.
Umjetna inteligencija (Deep Resolve Pro) u MR snimanju
Biovarijabilnost (BioMatrix sustav) i MR snimanje
BioMatrix sustav je poseban u tome što prilikom snimanja u algoritam unosi biovarijabilnost snimanog dijela tijela svakog pacijenta (njegovu fiziologiju i anatomiju) uz poboljšanu interakciju s pacijentom. Sve to, uz primjenu najnovijih software paketa kao i umjetne inteligencije (Deep Reslove pro) te sekvenci za ubrzavanje pregleda, omogućava dodatno poboljšanje i do sada visoke kvalitete i rezolucije slike bilo kojeg snimanog segmenta tijela uz dodatno skraćenje trajanje samog pregleda.
Širina kućišta MR uređaja, „Open bore“
Širinom tunela kućišta od 70 cm uređaj, iako nije otvorenog tipa što zbog jačine MR polja tehnički uvjeti ne dozvoljavaju, prema specifikacijama proizvođača spada u zadnju generaciju tzv. „Open Bore“ sustava što smanjuje neugodu pacijentu od skučenog prostora (klaustrofobiju).
MR oslikavanje umjetnih zglobnih tijela (proteza) i osteosinteza (ili Umjetna zglobna tijela i MR snimanje)
Prema ciljano izabranim najboljim specifikacijama, software umjetne inteligencije i biomatrix sustavom te gradijentnim paketom naš novi MR uređaj je ujedno i najkvalitetniji MR uređaj snage 1,5T na našem tržištu.
Sa specijaliziranim i poboljšanim sekvencama za rano otkrivanje promjena hrskavice na zglobovima (dGEMRIC i T2 mapping), visokokvalitetnim višekanalnim specijaliziranim zavojnicama za svaki zglob kao i novim i bržim sekvencama koje reduciraju artefakte oko metalnih implantata (WARP i SEMAC) nastavljamo s tradicijom opremanja naše ustanove uređajem koji ima najbolje performanse kako za sve segmente tijela tako i za specifične segmente kao što su promjene i oštećenja mišićno-koštanog sustava koje u svakodnevnoj praksi susreće naš liječnički tim ortopeda, fizijatara i radiologa.
Kako je u suvremenoj ortopediji danas moguće ugradnjom proteza i implantata izliječiti ili poboljšati kvalitetu života pacijentima s, do jučer, ne izlječivim promjenama koštano- zglobnog sustava značajno raste broj pacijenata s ugrađenim metalnim materijalima koštano-zglobnog sustava.
Nove i brže sekvence za reduciranje artefakata oko metalnih implantata kao što su WARP i SEMAC omogućavaju još bolji prikaz gotovo cijelog prostora oko metalnog materijala što omogućava našem liječničkom timu radiologa i ortopeda pravovremeno dijagnosticiranje i razlikovanje upale od mehaničke nestabilnosti proteze i implantata i izbora pravovremene i najbolje terapije. Pacijentima, osim što jedini omogućavamo takvu vrstu analize, sada s osvježenim i bržim WARP i SEMAC sekvencama smanjujemo duljinu pregleda te olakšavamo sam pregled.
Kompjutorizirana tomografija, CT uređaj
CT uređaj SOMATOM GO.TOP tvrtke Siemens je jedan od najboljih 128 slojnih CT uređaja u svijetu s dvo-energetskim načinom skeniranja te Precision Matrix-om koji omogućava rekonstrukcije s matricom 1024×1024 što dozvoljava održavanje visoke prostorne rezolucije čak i pri skeniranju najvećih polja snimanja (FoV).
iMAR software
CT oslikavanje umjetnih zglobnih tijela (proteza) i osteosinteza (ili Umjetna zglobna tijela i CT snimanje)
iMAR (software paket za smanjenje metalnih artefakata) reducira artefakte oko metalnih implantata za bolju kvalitetu slike bez povećanja doze zračenja te omogućava kvantitativnu procjenu sadržaja minerala u kostima lumbalne kralježnice za dijagnostiku uz pomoć CT-a i praćenje osteoporoza čime je ovaj uređaj osobito prilagođenim potrebama naše ustanove i daje nam dodatnu širinu u rješavanju problematike promjena i oštećenja mišićno-koštanog sustava.
Članci
Načela rehabilitacije
Prvo načelo podrazumijeva da rehabilitacija započinje praktički od prvog dana nakon operacije i traje do potpunog oporavka.
Drugo ‒ i kirurg i fizijatar aktivno su uključeni i na raspolaganju su i terapeutu i pacijentu tijekom cijelog procesa rehabilitacije.
Treće ‒ trudimo se da isti terapeut prati pacijenta tijekom cijele rehabilitacije.
Četvrto ‒ iako za sve operacije imamo standardne protokole, rehabilitaciju individualno prilagođujemo svakom pacijentu, ovisno o njegovim stvarnim potrebama i mogućnostima, što je iznimno važno kada su u pitanju sportaši.
Rehabilitacija nakon operativnih zahvata
Rehabilitacija je potrebna nakon većine zahvata jer su mišići bili oslabljeni već i prije operacije, a dodatno slabe i nakon operacije, zbog bola i oticanja. Za potpuni oporavak mišićne snage i funkcije često je potrebna rehabilitacija pod stručnim nadzorom.
Rana postoperativna rehabilitacija na Odjelu
Rana postoperativna rehabilitacija odvija se na Odjelu, a sadržaj i trajanje ovise o vrsti operativnog zahvata. Nakon ugradnje totalne endoproteze kuka ili koljena s rehabilitacijom započinjemo već prvog dana nakon operacije, i to s vježbama disanja i vježbama za cirkulaciju. S ustajanjem uz pomoć terapeuta započinjemo dan nakon operacije, a potom slijede i prvi koraci po sobi i hodniku. Cilj je rane rehabilitacije da pacijent nauči samostalno i pravilno izvoditi osnovne vježbe, ustati iz kreveta i leći u krevet, okretati se, hodati po ravnom uz pomoć štaka (link na str. 20. brošure TEP KUKA) te, ako je moguće, svlada hod po stubama.
Rehabilitacija nakon operacije
Nakon operacije u Akromionu svaki pacijent dobiva individualizirani rehabilitacijski protokol u pisanom obliku (link na protokole) s kojim može nastaviti rehabilitaciju u kući, stacionarno ili ambulantno uz uputnicu, na preporuku operatera i liječnika opće medicine, ili privatno, u našoj bolnici u Zagrebu.
Ambulantna rehabilitacija nakon operacije
Rehabilitacija se od drugog tjedna nakon većine operacija može nastaviti ambulantno. U tom razdoblju rehabilitacija se preklapa s fazom cijeljenja mekih tkiva. Trajanje prve faze određeno je s jedne strane samom fiziologijom cijeljenja, a s druge strane vrstom zahvata odnosno oštećenjem struktura prije i za vrijeme samog zahvata. U ranoj fazi rehabilitacije posebno dolazi do izražaja iskustvo i vještina terapeuta koji mora naći pravu mjeru između zaštite integriteta operiranih struktura i progresije vježbi. Posebna se pozornost pridaje rasterećenju operiranog područja odnosno pravilnom odabiru i adekvatnoj upotrebi pomagala.
U kasnijoj fazi cilj je postići puni opseg pokreta unutar granica dopuštenog prema postoperativnom protokolu i postupno graditi snagu. Fizikalnim procedurama smanjujemo bol, upalu i oticanje. Budući da ova faza relativno dugo traje, važan je moment vještina motivacije pacijenta. U naprednoj fazi cilj je postići zadovoljavajuću snagu i izdržljivost te usvojiti pravilan obrazac pokreta, što se posebno odnosi na hod.
Ambulantna rehabilitacija
Osim postoperativne, u Akromionu provodimo rehabilitaciju pacijenata s bolnim stanjima zglobova i kralježnice upalne (artritis) ili degenerativne etiologije (artroza) te rehabilitaciju sportskih ozljeda i sindroma prenaprezanja.
Cijeli proces rehabilitacije pod stalnim je nadzorom stručnog rehabilitacijskog tima (ortoped, fizijatar, fizioterapeut) i prilagođava se mogućnostima i potrebama svakog pojedinca.
Rehabilitacija uključuje individualnu medicinsku gimnastiku te fizikalne procedure, ovisno o stanju i potrebama pacijenta: terapijski ultrazvuk, magnetoterapiju, elektroanalgetske procedure, elektrostimulaciju, terapiju laserom, kontinuirano pasivno razgibavanje, terapiju udarnim valom, K-taping/kineziotaping, krioterapiju, hipobaričnu terapiju i TECAR.
Fizikalnim procedurama, manualnim tehnikama i najvažnijom metodom ‒ kineziterapijom ‒ djelujemo na smanjenje boli, poticanje procesa cijeljenja, poboljšanje tonusa oslabljene muskulature te utječemo na elastičnost tkiva i smanjenje napetosti pojedinih mišićnih skupina.
Tijekom rehabilitacije pacijent stječe znanja i vještine kojima će u svakodnevnom životu održavati postignute rezultate, prevenirati ponovne ozljede i usporiti degenerativne procese (pravilno samostalno vježbanje, odabir adekvatne fizičke aktivnosti, ergonomska prilagodba…).
Članci
Upute za nastavak rehabilitacije
Članci
- Nema dostupnih članaka.
Poslijeoperacijski protokoli
Članci
- Nema dostupnih članaka.
Upute prije rehabilitacije
Članci
- Nema dostupnih članaka.
Fizikalna medicina
Članci
- Nema dostupnih članaka.
Regionalna anestezija za operacije na donjim ekstremitetima
Spinalna anestezija
TEP kuka i koljena
Artroskopija kuka, koljena i gležnja
Operacije regija kuka, koljena, gležnja
Operacije stopala
Tehnika regionalne anestezije koja spada u skupinu tzv. neuroaksijalnih blokova kod kojih se lijekovima blokira prijenos bolnih podražaja na razini kralješnične moždine. Subarahnoidalni blok (SAB) pogodan je za operacije koje se izvode u području tijela ispod pupka (kuk, bedrena kost, koljeno, potkoljenica, gležanj, stopalo). Pruža izvrsnu analgeziju (uklanjanje ili odsutnost bola ) za vrijeme operacije i u neposrednom poslijeoperacijskom razdoblju.
Regionalni blokovi
Poplitealni blok
Operacije stopala, Artroskopija gležnja
Tehnika regionalne anestezije koja se koristi kod operacija u području gležnja i stopala. Izvodi se iza koljena u zakoljenskoj jami pomoću ultrazvuka i neurostimulatora. To je siguran i vrlo učinkovit blok koji pruža izvrsnu analgeziju (uklanjanje ili odsutnost bola ) kako za vrijeme same operacije tako i vrlo dugo u poslijeoperacijskom razdoblju (ponekad dulje od 24 sata). Može se kombinirati sa sedacijom.
Anestezija kod operacije ramena i ruke
TEP ramena
Artroskopija ramena
Artroskopija lakta
Artroskopija ručnog zgloba
Operacije ramena, ruke i šake
Regionalni blokovi
Interskalenski blok
Tehnika regionalne anestezije koja se koristi kod operacija u području ramena, nadlaktice i lakta. To blok koji se izvodi u postraničnom dijelu vrata (kuda prolaze živci za osjet u području ramena i ruke) i pruža analgeziju (uklanjanje ili odsutnost bola) kako za vrijeme same operacije tako i do nekoliko sati u poslijeoperacijskom razdoblju.
Supraklavikularni blok
Tehnika regionalne anestezije koja se koristi kod operacija u području lakta, podlaktice i šake. To blok koji se izvodi iznad ključne kosti (kuda prolaze živci za osjet u području ramena i ruke) i pruža analgeziju ((uklanjanje ili odsutnost bola ) kako za vrijeme same operacije tako i do nekoliko sati u poslijeoperacijskom razdoblju.
Što je to anestezija, tko su članovi anesteziološkog tima i čime se bave?
Anesteziologija je grana medicine koja se bavi proučavanjem liječenja akutne i kronične boli te promjena koje se događaju u tijelu tijekom i neposredno nakon operacijskog zahvata kao i proučavanjem kardiopulmonalne reanimacije (mjera oživljavanja u životno ugrožavajućim stanjima).
Članovi anesteziološkog tima su liječnici specijalisti anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja te posebno educirane medicinske sestre koje rade u operacijskoj dvorani kao anesteziološki tehničari i/ili u jedinici za poslijeoperacijsku i poslijeanestezijsku skrb (tzv. „soba za buđenje“).
Anesteziolog skrbi da bezbolno i sigurno podnesete operativni zahvat, a također se brine o Vašoj prijeoperacijskoj pripremi tako da s obzirom na Vaše opće zdravstveno stanje budete u optimalnoj kondiciji za operativni zahvat. Poslije operacije članovi anesteziološkog tima prate Vaš rani poslijeoperacijski oporavak i brinu se za liječenje boli tijekom Vašeg boravka u bolnici.
Koje vrste anestezije postoje i koja je najbolja za moju operaciju?
Vrste anestezije se u širem smislu dijele na opću, regionalnu i lokalnu anesteziju. U djelokrug rada anesteziologa spada i tzv. sedacija koja se najčešće kombinira s jednom od metoda regionalne ili lokalne anestezije. Kod pojedinih operativnih zahvata anesteziolog će radi osiguravanja što bezbolnijeg prolaska kroz perioperativno razdoblje kombinirati i opću anesteziju s nekim od postupaka regionalne anestezije.
U izboru anestezioloških postupaka vezanih uz operativni zahvat i poslijeoperacijsko liječenje boli anesteziolog će uzeti u obzir Vaše opće zdravstveno stanje, lijekove koje eventualno uzimate, prirodu operativnog zahvata te u dogovoru s Vama izraditi plan anestezije koji će omogućiti da perioperacijsko razdoblje za vas prođe što mirnije, bezbolnije i sigurnije.
Je li anestezija opasna?
Niti jedan postupak u medicini nije bez rizika pa tako niti postupci vezani uz anesteziološku djelatnost, stoga je od izuzetne važnosti da nam iskreno i u potpunosti odgovorite na pitanja u upitniku kojeg ste dobili prije operativnog zahvata te na eventualna dodatna pitanja članova medicinskog tima o Vašem zdravstvenom stanju, lijekovima i navikama te obavite sve preporučene laboratorijske pretrage. Također je bitno da se držite uputa dobivenih od liječničkog tima Specijalne bolnice za ortopediju i traumatologiju Akromion o svim aspektima vezanim uz Vaše liječenje u našoj ustanovi.
Ozbiljne komplikacije vezane uz anesteziju danas su izuzetno rijetke te se uz dobru prijeoperacijsku pripremu i suvremeni nadzor tijekom perioperacijskog razdoblja mogu rano prepoznati i u većini slučajeva spriječiti u samom začetku.