Rotatorna manžeta ramena

Što je rotatorna manžeta ramena?

Rotatorna manžeta je tetivno-mišićna ovojnica koju sačinjavaju četiri mišića: subskapularis, supraspinatus, infraspinatus i teres minor. Sva četiri mišića polaze s lopatice i hvataju se na koštane izbočine nadlaktične kosti. Rotatorna manžeta ključna je struktura ramena. Glavna funkcija manžete je dinamička stabilizacija glave nadlaktične kosti. Oštećenje jednog od navedena četiri mišića bitno smanjuje funkciju ramena, odnosno ruke.

Ruptura rotatorne manžete ramena

Zbog svog položaja i funkcije najčešeće dolazi do oštećenja tetive supraspinatusa (oko 90%), izolirano ili u kombinaciji s infraspinatusom. Tetiva subskapularisa  manje je podložena oštećenjima, pogotovo izoliranoj rupturi. Oštećenje tetiva manžete uključuje upalu tetiva (tendinits, tendinozu), parcijalnu i potpunu rupturu tetive. Upala tetiva zahtijeva konzervativno liječenje, a ruptura (puknuće) u većini slučajeva operacijsko liječenje.

Rupture nastaju kao posljedica ozljede te trošenja i degeneracije tetiva u osoba starije životne dobi. Kod sportaša ili osoba koje se bavi sportom, pogotovo aktivnostima iznad glave (tenis, rukomet, bacački sportovi) rupture tetiva susreću se i u ranijoj životnoj dobi, ponekad već i u dvadesetim godinama života. Najčešće su to parcijalne rupture koje vremenom postaju potpune. Razlog nastanka ruptura u ranijoj životnoj dobi je preopterećenje. Kod veće oštećene tetive i manja ozljeda može dovesti do potpune rupture. Svježu rupturu tetiva manžete treba odmah operirati. Razlog? Dolazi do skraćenja, retrakcije tetive te je kasnija rekonstrukcija često nemoguća.

Simptomi

Pacijenti se žale na bol u ramenu, često s vanjske strane nadlaktice, pogotovo kod obavljanja poslova iznad razine ramena te slabost ruke. Poslove ispod razine ramena obavljaju bez većih poteškoća. Često navode da im je i plahta noću teška. Bol se javlja noću i ne dozvoljava spavanje na bolesnom ramenu. Kod akutnih ozljeda pacijent ne može odignuti ruku od tijela.

 Dijagnostika

Ultrazvučni pregled ramena

Ultrazvučni pregled ramena upotpunjuje kliničku sliku bolesnika. Ultrazvukom je moguće s velikom vjerojatnosti naći rupturiranu tetivu te odrediti veličinu rupture. Potpuna ruptura manžete bez većih poteškoća utvrđuje se ultrazvukom. Poteškoće stvaraju parcijalne, djelomične rupture pri čemu je oštećena samo jedna strana tetive i to obično zglobna strana tetive. Pod parcijalnom rupturom podrazumijeva se da je jedan dio debljine tetive oštećen, rupturiran. O veličini rupture ovisi i način liječenja.

MR ramena

Magnetska rezonancija (MR) omogućava prikaz cijele tetive i mišića pri čemu se može vidjeti mjesto i veličina rupture te stanje mišića. MR omogućava uvid u veličinu retrakcije tetive te promjene koje se događaju u rupturiranom mišiću, tzv. masna degeneracija pri čemu se mišićne niti zamjenjuju masnim tkivom.

Liječenje

Pacijenti koji nemaju većih poteškoća, a starije su životne dobi ne trebaju operaciju. Njima se savjetuje da izbjegavaju veće opterećenje preko dana te da uzimaju nesteroidne protuupalne lijekove. Kod svih ostalih bolesnika preporuča se operacija. Veličina i tip rupture određuje vrstu operacije.

U Specijalnoj bolnici za ortopediju i tramumatologiju tim vrhunskih stručnjaka rutinski izvodi artroskopske rekonstrukcije rotatorne manžete.

Kod parcijalne rupture, najčešća je ruptura tetive supraspinatusa. Radi se čišćenje, debridement puknutog dijela tetive ako je defekt do 25% debljine tetive. Ako je defekt veći i zauzima veću površinu, neophodna je fiksacija tetive za kost. Kod potpunih ruptura tetiva se fiksira na mjesto gdje je bila prije puknuća.

Operacijske tehnike mogu se podijeliti na dvije grupe; otvorene i artroskopske.

Otvorena rekonstrukcija rotatorne manžete ramena

 Otvorene operacijske tehnike tehnički su manje zahtjevne, ali daju slabiji pregled i pristup tkivu rotatorne manšete te uvjetuju nešto duži period oporavka radi potrebe cijeljenja tkiva kroz koja se pristupalo na mjesto puknuća tetive. Standardno se izvode tehnike šivanja rupturirane tetive i učvršćenja za kost koncima provučenim kroz tunele probušene u regiji velikog tuberkula ili se koriste koštana sidra.

Artroskopska rekonstrukcija rotatorne manžete ramena

Artroskopski zahvati rekonstrukcije tetiva rupturirane rotatorne manžete zahtijevaju bolju tehnološku opremljenost operacijskog tima te iskustvo operatera. Artroskopska metoda daje bolju preglednost oštećenog tkiva, bolju mogućnost mobilizacije krajeva oštećene tetive te brži rehabilitacijski tijek i oporavak bolesnika.

U slučaju kada je nemoguća rekonstrukcija rotatorne manžete ramena, radi se transpozicija (premještanje) okolnih mišića, mišića latisimus dorzi kod rupture supraspinatusa i infraspinatusa, a velikog pektoralnog mišića kod izolirane rupture tetive subskapularisa.  U uznapredovalim slučajevima kod bolesnika kod kojih se razvila artropatija ramena kao posljedica masivne rupture rotatorne manžete ugrađuje se obrnuta (reverse) proteza ramena. Indikacija za ovaj tip proteze je životna dob pacijenta iznad 70 godina te pseudoparaliza ruke (nemogućnost odmicanja ruke od tijela).

Rehabilitacija nakon rekonstrukcije rotatorne manžete ramena

Stručni tim Specijalne bolnice  za ortopediju i traumatologiju Akromion uspješno izvodi rehabilitaciju, prije i nakon operativnih zahvata, prilagođene potrebama pacijenta. Nakon operacije, artroskopske rekonstrukcije manžete, bolesnik nosi ortozu za rame 4 tjedna. Dan nakon operacije započinje se s fizikalnom terapijom, izvode se lagani pokreti rukom uz pomoć druge ruke ili fizioterapeuta. Prvih 6 tjedana ruka se ne smije aktivno odmicati od tijela. Za to vrijeme nastoji se postići puna pasivna pokretljivost ruke. Jačanje mišića rotatorne manžete započinje 8 tjedana nakon operacije. Obično se pacijenti počinju koristiti rukom 2-3 tjedna iza operacije. Puno opterećenje ruke dozvoljava se 4 mjeseca nakon operacije.