Fizikalna medicina

Individualno vođena i prilagođena, najvažnija je komponenta rehabilitacije, a provode ju stručni fizioterapeuti. Inidvidualna medicinska gimnastika uklJučuje nekoliko tipova vježbi:

• Vježbe opsega pokreta mogu biti aktivne i pasivne. Vježba obično započinje s aktivnim pokretom, tj. osoba izvodi kretnju samostalno do krajnjeg mogućeg opsega pokreta, a potom uz asistenciju fizioterapeuta postupno povećava opseg pokreta u zglobu.
• Vježbe snaženja provode se kroz dvije vrste mišićne kontrakcije:
  a) Statičke ili izometričke vježbe su vježbe kod kojih napinjemo mišić bez pokreta u zglobu. Ove se vježbe koriste u ranim fazama rehabilitacije nakon ozljede ili nakon operacijskog liječenja čime se održava tonus mišića bez rizika da se tek operirane ili ozlijeđene strukture preopterete.
  b) Dinamičke vježbe ili izotoničke vježbe su vježbe kod kojih mišić pri napinjanju mijenja duljinu i izvodi pokret. Dinamičke vježbe s koncentričnom kontrakcijom mišića, kod kojih se mišić pri napinjanju skraćuje i izaziva pokret, koriste se u rehabilitaciji za dobivanje mišićne snage i izdržljivosti uvode se u postupno tijekom rehabilitacije. Ekscentrične vježbe su vježbe kod kojih se prilikom kontrakcije mišić produljuje. One također povećavaju snagu mišića, a pokazale su se učinkovite u liječenju tendinopatija (degenerativnih promjena tetiva) i entenzopatija ( deg. promjene na mjestu hvatišta tetiva na kost). Najčešće tendinopatije u svakodnevnoj praksi su tendinopatija Ahilove tetive, skakačko koljeno te teniski i golferski lakat.
• Vježbe propriocepcije i balansa imaju posebno mjesto u završnim fazama rehabilitacije prije povratka u svakodnevne i i sportske aktivnosti pomažu u prevenciji ponovnih ozljeda. Kao pomoćna sredstva kod ovih se vježbi koriste balansne platforme, lopte, trampolini i sl.

U individualnom radu terapeuti u svrhu što efikasnije rehabilitacije koriste i brojne specifične tehnike i koncepte kao što su PNF (proprioceptivna neuromuskularna facilitacija), Mulligan , Kaltenborg, Alexander tehnika, Mc Kenzie , Bobath, KMT, Yumeiho, …

Ultrazvučna terapija je metoda kod koje kristal u ultrazvučnoj glavi vibrira i stvara valove visoke frekvevcije a u tkivima se mehanička energija tih valova pretvara u toplinsku. U terapijske svrhe u praksi se najčešće koriste zvučne glave koj proizvode valove frekvencije 1 MHz koji prodiru do dubine 3-5 cm ispod površne kože ( zglobne strukture, skeletni mišići) te 3 MHz koji se apsorbiraju u strukturama neposredno ispod površine kože. Intenzitet ultrazvučne energije se kreće između 0,1 do 3 W/cm2 ( 0,8 W/cm -1,5 W/cm2) kroz 5-10 min.

Učinci ultrazvuka su termalni i netermalni tj. toplinski, fizikalno-kemijski i biološki. Kontinuirani UZV ima prvenstveno toplinski učinak a tek manjim dijelom i fizikalno –kemijski tj. mehanički (npr. mikrostrujanje zvuka, mikromasaža i kavitacija ) dok se fizološki učinci pulsirajućeg UZV pripisuju prvenstveno mehaničkim svojstvima ultrazvuka. Ultrazvuk povisuje prag i smanjuje percepciju boli promjenom provodljivosti motornog živca i oslobađanjem endogenih opijata. UZV skraćuje upalni proces u tkivima stimulacijom fagocita (prirodni proces čišćenja) te medijatora upale a stimulacijom fibroblasta djeluje na stvaranje i organizaciju kolagena u ranoj fazi cijeljenja tkiva.

Štetni učinci poput kavitacija i pregrijavanja se povezuju s aplikacijom UZV valova većeg intenziteta. Indikacije: akutne ozljede tetiva, mišića i ligamenata, keloidi i ožiljci, tendovaginitis, burzitis, periartritis zglobova, mijalgije, miogeloze, kontrakture ( Dupytrenova kontraktura, kontrakture zglobova) , usporeno stvaranje kalusa, artroze, diskopatije, ankilozantni spondilitis, algodistrofija, miofascijalni sindromi, neuralgije. Kontraindikacije: akutne i kronične infekcije, malignomi i prekancerozna stanja, tromboflebitis i flebotromboza, aktivna plućna tuberkuloza, krvarenja i sklonost krvarenju, teža srčana oboljenja, srčani pacemaker, spina bifida, laminektomija.

Glavno djelovanje elektromagnetskog polja koje se koristi u terapijske svrhe je povećanje metabolizma, stabilizacija K/Na pumpe, odnosno membranskog potencijala te dijelom povećanje parcijalnog tlaka kisika i njegove utilizacije. Indikacije: bolesti i ozljede lokomotornog sustava, upalne i degenerativne reumatske bolesti, bolesti središnjeg i perifernog živčanog sustava. Kontraindikacije: pacemaker, aktivna tubekuloza, trudnoća, krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, teži poremećaji cirkulacije, juvenilni dijabetes.

Elektroterapija je terapijska metoda koja podrazumijeva direktnu primjenu električne energije u svrhu liječenja. Elektroterapiju u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji klasificiramo prema frekvenciji i smjeru struje kao: srednje i visokofrekventnu struju, te kao istosmjernu, izmjeničnu i impulsnu, a prema učinku na transkutanu električnu neuralnu stimulaciju (TENS) i neuromuskularnu stimulaciju.

Najčešće se primjenjuju: INTERFERENTNE STRUJE nastaju endogeno u tkivima, križanjem tj.interferencijom dva strujna kruga srednjefrenkventnih sinusoidnih izmjeničnih struja frekvencije od 1 do 100 Hz. Indikacije: usporeno stvaranje kalusa, izvanzglobni reumatizam (mijalgija, miozitis, periartritis, epikondilitis), degenerativne bolesti zglobova, neuralgije, upalne bolesti u remisiji, posttraumatska stanja, algodistrofija, bolesti krvnih žila i smetnje cirkulacije. Kontraindikacije: akutni i subakutni tromboflebitis, tromboza, Parkinsonova bolest, spastična klijenut. Metalna tijela nisu kontraindikacija!!

TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) se temelji na elektroanalgeziji. Stimulacijom A- živčanih vlakna dolazi do kočenja C-vlakana odgovornih za prijenos boli u više razine živčanog sustava. TENS se aplicira pomoću malih jednokanalnih ili dvokanalnih aparata. Pri primjeni TENS-a bolesnici mogu osjetiti trnce i mravce ali se mora izbjeći motorni podražaj.

Peckanje, bol i mišićna kontrakcija znak su prekoračenja intenziteta kojim ne postižemo željeni terapijski učinak. Indikacije: akutna i kronična bolna stanja u različitim granama medicine (onkologija, neurologija, posttraumatska stanja, kirurgija, fizijatrija i reumatologija, tijekom poroda i u trudnoći) herpes zooster, fantomska bol. Kontraindikacije: pacemaker, dekompenzirano srce, epilepsija.

ELEKTROSTIMULACIJSKA TERAPIJA je postupak primjene električnih impulsa u svrhu izazivanja mišićne kontrakcije. Indikacije: inaktivitetna mišićna atrofija, periferne i centralne klijenuti Kontraindikacije: malignitet, akutna kvarenja, lokalne upale kože i potkožnog tkiva, tromboflebitis, trudnoća, oštećenja kože. Osim klasične elektrostimulacije u rehabilitaciji sportaša koristimo i Compex uređaje za povećanje mišićne snage i izdržljivosti te za brži aktivni oporavak mišića nakon treninga.

Kontinuirano pasivno razgibavanje dinamičkom udlagom ( Kinetek) koristi se u ranim fazama rehabilitacije nakon ozljede ili operacije ramena, lakta, koljena ili kuka.
Za dobivanje punog aktivnog opsega pokreta u zglobu nakon ozljede i operacijskog liječenja, potrebna je ipak pomoć stručnog fizioterapeuta.

Terapija udarnim valom (Swiss Dolorclast, extracorporeal shockwave therapy, ESWT) je neinvazivna terapijska metoda čiji se mehanizam djelovanja bazira se na akustičnim impulsima generiranim izvan tijela. Energija se prenosi i fokusira unutar tijela do dubine 4-7 cm. Mikrotraume koje izaziva udarni val dovode do smanjenja osjetljivosti receptora za bol te do povećanja lokalne cirkulacije ( neovaskularizacija) što ubrzava procese cijeljenja u tretiranom tetivnom, mišićnom ali i koštanom tkivu.

Metoda je do sada odobrena od strane Američke agencije za lijekove ( FDA) za liječenje plantarnog fasciitisa i teniskog lakta a pokazala je dobre rezultate u liječenju kroničnih bolnih stanja kao što su tendinopatije u području ramena, ligamenta patele (tzv. “skakačko koljeno“) i Ahilove tetive te pseudoartroza, stres fraktura, kalcifikata i dijabetičkih ulkusa. Terapija udarnim valom kontraindicirana je kod neoplazmi i infekcija u tretiranom području, tromboze i tromboflebitisa, ugrađenog srčanog stimulatora, metalnih implantata, neurovaskularnih oštećenja.

Ne smije se primjenjivati u zoni rasta te kod pacijenata koji uzimaju lijekove koji utiču na zgrušavanje krvi. Pacijentu se u ležećem ili sjedećem položaju tretira najbolnije mjesto u trajanju od 5-10 minuta. Za većinu dijagnoza preporuča 3 do 5 terapija udarnim valom u razmaku od najmanje 5 dana. Preporuča se kombinacija terapije udarnim valom sa klasičnim metodama fizikalne terapije kao što su ultrazvuk, elektroterapija, magnetoterapija i krioterapija. Budući da terapija izaziva upalu nije preporučeno hladiti područje aplikacije niti uzimati protuupalne lijekove. Protiv bolova se tijekom liječenja može uzimati paracetamol.

Hipobarična terapija ili terapija vakumom (Green Sack) je terapijska metoda koja intemintentim pulsnim izmjenama tlaka nižeg od vrijednosti srednjeg atmosferskog tlaka djeluje na poboljšanje cirkulacije krvi i limfe, povećava oksigenaciju krvi i transport kisika, poboljšava kapilarnu funkciju, smanjenjuje edeme i bolova a kod aktivnih sportaša poboljšava aerobni i anaerobni kapacitet poput visinskih priprema te ubrzava eliminaciju laktata.

Metoda se primijenjuje kod bolesti i stanja sa smanjenom ili nedostatnom cirkulacijom (Mb. Raynaud, diabetička mikro i makroangiopatija), edema, organiziranih hematoma, bolnih sindroma ( tendinopatije, sindromi prenaprezanja, “smznuto rame“…) te u kondicijskoj pripremi sportaša i brzom oporavku nakon treninga. Hipobarična terapija aplicira se uz pomoć vakuumske vreće ili lokalno uz pomoć vakuum ventuza raznih veličina.

Kontraindicirana je kod tumora, fragilnih kapilara, težih venskih varikoziteta, tromboflebitisa i tromboze, lokalnih upalnih promjena kože te gubitka osjeta.

Izvor laserskog svjetla je stimulirana emisija elektrona koja koristi monokromnu, polariziranu, koherentnu svjetlost male energije (100-200mW) u kratkim vremenskim razdobljima (s) . Biološki učinak laser na tkiva nije uzrokovan zagrijavanjm tkiva. Biostimulacijski učinak lasera na procese cijeljenja ostvaruje se preko aktivacije sinteze DNK što omogućava prolifraciju stanica od kojih su najvažniji fibroblasti.
Analgetski učinkak lasera posljedica je promjene brzine provodljivosti živaca ( opijatni mehanizam laserski inducirane analgezije). Dokazani su i protuupalni učinci lasera preko aktiviranja fagocita kao te povoljan učinak lasera na cijeljenje rana i čvrstoću ožiljka. Indikacije: kronične rane, ublažavanje boli u mišićno-koštanim bolestima. Kontraindikacije: primjena u području očiju, uterusa, tumora, hemoragije, fotosenzitivne zone.

K–taping / kinesiotaping je terapijska metoda kojom se pomoću traka postiže rasterećenje bolnog dijela tijela kako za vrijeme vježbanja tako i kod kuće. Metoda nije invazivna, ne sadrži lijekove a za uspješno liječenje presudne su tehnike postavljanja. Primjenjuje se kod ozljeda mišića za normalizaciju tonusa, smanjenje boli i poboljšanje elastičnosti mišića; kod ozljeda i prenaprezanja tetiva za rasterećenje ligamenata i ligamenata te preko mišićnih fascija u svrhu opuštanja i smanjenja bola te za poticanje protoka limfe povećavajući prostor između kože i tkiva.