Ruptura velikog pektoralnog mišića - Specijalna bolnica Akromion

Ruptura velikog pektoralnog mišića (latinski musculus pectoralis maior), je rijetkost. Nažalost, kada se dogodi puknuće mišića često ostaje neprepoznata duže vrijeme. Kako bi olakšali prepoznavanje rupture velikog pektoralnog mišića svima onima koji žele nešto više saznati naći će u ovome članku.

Anatomija

Postoje dvije vrste pektoralnog mišića – veliki i mali pektoralni mišić. Mali pektoralni mišić je tanak, triangularni mišić smješten u gornjem dijelu prsnog koša ispod velikog pektoralnog mišića. Veliki pektoralni mišić je prvi mišić na površini prsnog koša te ujedno i najveći, slika 1. Povezan je zajedno sa deltoidnim mišićem te tako sinergistički djeluje u izvođenju određenih pokreta. To je primarno mišić prsnog koša – zauzima najveći dio njegove površine. Dijeli se na dva dijela – klavikularni dio te sternokostalni dio koji polazi s prsne kosti te sa šestog i sedmog rebra. Oba dijela zajedno konvergiraju sve do hvatišta na nadlaktičnoj kosti u području insercije za cristu tuberculi maioris. Dužina mjesta insercije iznosi cca 4-6 cm dok širina iznosi cca 5 mm.

Slika 1. Prikaz velikog prsnog mišića na prednjoj strani prsnog koša s hvatišem na nadlaktici

Koja je zadaća velikog pektoralnog mišića?

M.pectoralis major ima četiri uloge primarno orijentirane na pokretanje ramenog zgloba. Svojom aktivnošću omogućava fleksiju u ramenu, adukciju, unutarnju rotaciju istog, te pomaže prilikom udisanja. Mišić je kojim “uporno” pokušava zadržati ruku uz tijelo. Svaki od prije spomenutih dijelova ima različite uloge – klavikularni je dio zadužen za fleksiju, horizontalnu adukciju i unutarnja rotaciju, te prilikom fleksije od 110 stupnjeva i za abdukcija ruke. Sternokostalni dio zadužen je za unutarnju rotaciju prilikom izvođenja pokreta adukcije. Sternalna vlakna mogu pridonijeti ekstenziji, ali samo u pravoj anatomskoj poziciji.

Kako dolazi do rupture velikog pektoralnog mišića?

Općenito gledano ozljede mišića javljaju se prilikom prenaprezanja istog. Gotovo 50% ruptura velikog pektoralnog mišića desi se prilikom dizanja utega – posebice prilikom izvođenja “BENCH PRESS-a”. Rupture velikog pektoralnog mišića česte su sportske ozljede, najčešće viđene kod profesionalnih hrvača između 20 – 40 godina, ragbijaša, hrvača te dizača utega. Ruptura se u najvećem postotku dešava na mjestu insercije za humerus. Poznato je da učestalo uzimanje steroida ima veliku ulogu u patologiji ruptura mišića. Steroidi uzrokuju slabljenje tetive te time i lakšu rupturu iste.

Koje vrste ruptura velikog pektoralnog mišića postoje?

Sve se rupture pa tako i ova mogu podjeliti na AKUTNE i KRONIČNE. Kod akutne, svježe rupture pektoralni mišić je intaktan, lako se kod operacije fiksira za anatomskom mjesto na nadlaktici dok je kod kroničnih, starih ruptura mišić atrofičan, retrahiran medijalno, skraćen te je teška njegova ponovna fiksacija za nadlaktičnu kost. Iz tih je razloga važno na vrijeme prepoznati rupturu te mišić fiksirati na njegovo mjesto na nadlaktičnoj kosti.

Klasifikacija

Po veličini rupture:
- Potpuna
- Nepotpuna
Po lokalizaciji rupture:
- Koštana avulzija proksimalnog hvatiška na humerusu
- Ruptura na hvatištu tetive za kosti
- Ruptura na mišično-tetivnoj spojnici
- Ruptura mišičnog tijela ‘trbuha’

Tietjen klasifikacija

Tip 1: Kontulzija ili istegnuće
Tip 2: Parcijalna ruptura
Tip 3: Kompletna ruptura
- A: Hvatiška mišića za kost
- B: Mišičnog tijela (trbuha)
- C: Mišično tetivne spojnice
- D: Tetive mišića

Slika A: Ruptura sternalnog dijela mišića Slika B: Potpuna ruptura pektoralnog mišića

Kako prepoznati rupturu velikog pektoralnog mišića

U blažim slučajevima osoba osjeća manju bol nakon aktivacije mišića, često klasificirano kao zamor mišića. Kod teških slučajeva nagla i jaka probadajuća bol sugerira na dijagnostiku parcijalne rupture mišića ili na njegovo istegnuće. Kod potpune rupture, osoba osjeti naglu bol s osjećajem da je “nešto puklo” u ramenu.

Pri kliničkom pregledu kao prvo se uočava defekt, rupa na prednjoj strani pazuha, pogotovo kod kontrakcije mišića te slabija snaga ruke, naročito adukcija ruke, sl. 3.

Slika A: Ruptura sternalnog dijela mišića Slika B: Potpuna ruptura pektoralnog mišića

Ultrazvukom se jasno može prikazati poremećaj u konzistanciji i kontinuitetu samog pektoralnog mišića. Uz tu pretragu, magnetnom rezonacom (MR) se dodatno može prikazati mjesto i veličina rupture, sl.4.

Slika A: Ruptura sternalnog dijela mišića Slika B: Potpuna ruptura pektoralnog mišića

Liječenje – Konzervativan ili kirurški pristup?

Ovisno o stupnju oštećenja provodi se liječenje. Ukoliko je riječ o samom zamoru mišića, mišićnom istegnuću preporuča se konzervativna terapija mirovanjem dok se bolovi ne smire, tegobe ne prođu.
Kod parcijalnih ili potpunih ruptura, naročito kod aktivnih sportaša preporuča se otvorena rekonstrukcija mišića. Ukoliko je rupturom pogođen trbuh mišića preporuča se mirovanje i pažljiva rehabilitacija uz postepeno jačanje mišića.

U Specijalnoj bolnici Akromion rutinski se izvodi otvorena rekonstrukcija velikog pektoralnog mišića. Operacijski zahvat izvodi se u općoj anesteziji, pacijent se nalazi u ležećem položaju. s rukom u nosaču u laganoj abdukciji. Rupturi mišića pristupa se preko 5 do 8 cm kožne incizije na nadlaktici. Kroz kožu, potkožje i fasciju prikazuje se područje rupture. Prikaže se rupturirani mišić te se ovisno o vrsti rupture odlučuje na tehniku šivanja – u našoj bolnici transosealne šavi ili koštana titanijska sidra, sl. 5. Kod kroničnih ruptura mišić je retrahiran medijalno, skraćen pa je otežana njegova mobilizacija. Nakon učinjene rekonstrukcije zatvara se potkožje i koža pojedinačnim šavima te se ruka postavlja u ortozu za rame i lakat u položaju unutarnje rotacije.

Slika 5A: Stanje prije operacije, gubitak konture velikog pektoralnog mišića Slika 5B: Rupturiran ali mobilan veliki pektoralni mišić

Slika 5C: Stanje nakon učinjene rekonstrukcije Slika 5D: Stanje nakon fiksacije pektoranog mišića za nadlaktičnu kost

U bolnici Akromion u periodu od 2008. – 2012. godine učinjeno je ukupno 8 operacija rekonstrukcije velikog pektoralnog mišiča. Operirano je 7 muškaraca te jedna žena. Prosječni broj godina iznosio je 36 ( 20 – 60 ). Etiološki ruptura je u ovim slučajevima bila ” proizvod ” različitih sportskih aktivnosti, od hrvanja, body buildinga, sportskog penjanja pa do nogometa i drugih čestih trauma. Sa zadovoljstvom možemo konstatirati da su se svi prethodno navedeni pacijenti vratili svojim svakodnevnim aktivnosti, punog opsega pokreta.

Rehabilitacijski program u bolnici Akromion provodi se zajedno sa timom naših fizioterapeuta, u skladu sa ovim rehabilitacijskim programom.