Ugradnja umjetnog kuka – proteze kuka

Ugradnja umjetnog zgloba kuka postalo je jedno od najvećih dostignuća u suvremenoj medicini. Rezultati ugradnje proteze kuka su predvidljivi i ponovljivi. Posljednjih nekoliko godina nove  kirurške tehnike i novi implantati donose nove spoznaje u artroplastici kuka.

Moderna ugradnja proteze kuka započela je sedamdesetih godina 20 stoljeća kada je John Charnley upotrijebio koštani cement i polietilen. Kako bi smanjio trenje između komponenti proteze, Charnley stavlja malu glavu proteze promjera 22 mm.

Nažalost, mala glava omogućavala je lagano iščašenje proteze. Da bi se to spriječilo napravljena je  veća glava proteze  promjera 28 mm, čime je povećana stabilnost ali i trošenje polietilenskog umetka acetabuluma. Zbog  razlabavljenja proteze prouzročena sitnim česticama polietilena razvijaju se novi materijali. Tako se uvodi umjesto visokomolekularnog polietilena (Ultra High Molecular Weitgh Polyethylene) visokoukriženi tzv.

Highly-crosslinked polietilen te keramički i metalni umetak acetabuluma. Istovremeno se uvode keramičke glave proteze koje idu u kombinaciji s polietilenskim ili keramičkim umetkom acetabuluma. Da bude jasnije umetak acetabuluma se stavlja u pripremljenu metalnu, obično titanijsku čašicu acetabuluma. Isto tako se razvija i metalna čašica koja ide u kombinaciji s metalnom glavom.

Cementna nasuprot bescementne proteze

Cementna proteza kuka se ugrađuje kod starijih, manje aktivnih osoba sa slabijom kvalitetom kosti kod kojih postoji opasnost prijeloma kosti za vrijeme ugradnje trupa  proteze te nemogućnost primarne fiksacije. Cementna proteza je jeftinija ali zahtjeva dobru kiruršku tehniku kod  ugradnje.

Bescementna proteza je namijenjena mlađim osobama te osobama s dobrom koštanom masom. Koštanim cementom primarno se učvrsti proteza. Cement ispunjava prostor između kosti i proteze. Dugoročno cement gubi svoja svojstva, puca te dolazi do razlabavljenja proteze što zahtijeva reviziju. Kod bescementne proteze  postoji izravni kontakt proteze s kosti.

Čvrstom primarnom fiksacijom te hrapavom građom površine proteze omogućava se stvaranje  koštanog tkiva oko proteze čime se dobiva trajna fiksacija. U kliničkoj praksi prevladava upotreba bescementnih proteza. Jedan od razloga je lakša i brža kirurška ugradnja bescementne proteze.

Drugi razlog je u pravilu lakša revizija razlabavljene bescementne proteze kuka i bolji krajnji rezultat za bolesnika, pogotovo kod mlađih osoba. Treći razlog je industrija koja nudi nove i sve bolje materijale i modele bescementnih proteza prilagođene anatomiji i biologiji kosti.

Noseće zglobne površine

Trajnost proteze uveliko ovisi o vrsti nosećih zglobnih površina. Pod nosećim površinama se misli na glavu proteze i umetak acetabuluma. Standardna nosiva površina je metalna glava proteze od legure kobalta i kroma te visokomolekularni polietilenski umetak. Trošenjem polietilena  oslabađaju se čestice koje izazivaju tzv. bolest sitnih čestica koje proizvode osteolizu kosti a time i razlabavljenje. 

Da bi se smanjilo trošenje polietilena uvodi se  kvalitetniji i otporniji na habanje tzv. crosslinked politeilen. Uvođenjem keramike kao noseće površine izbjegava se habanje umetka jer je keramika inertan materijal. Nepovoljna činjenica kod keramike je njena fragilnost, pucanje. Druga negativnost je čujni fenomen, škripanje kod pokreta kuka što se kod malog broja bolesnika javlja nakon operacije.

Najotpornije materijal na habanje je ipak metal. Kombinacija  noseće površine  metalne glave i metalne čašice  daje najotporniju varijantu na habanje proteze. Negativna činjenica kod metalne  noseće površine je oslobađanje jona metala  koji dospijevaju u krv i mokraću.

Nema dokaza da joni metala izazivaju poremećaje organizma uključujući i karcinogenost. Isto tako neke osobe mogu biti osjetljive na metal te se njima nikako ne preporuča ugradnju metalnih komponentni proteze.

Veličina glave proteze

Pod veličinom glave proteze se podrazumijeva vanjski dijametar. Standardna veličina glave proteze je 28, 32 i 36 mm ovisno o veličini metalne čašice. Posljednjih godina u upotrebi je sve više veća glava proteze od 36 mm. Veća glava povećava stabilnost proteze, smanjuje mogućnost iščašenje ali istovremeno povećava trenje.

Veličina trupa proteze

Nakon mehaničkog razlabavljena trupa proteze  neophodna je zamjena istog. Kako bi se premostio oštećeni dio bedrene kosti (kanal), stavlja se duži trup proteze. Ugradnja revizijske proteze obično zahtjeva transfemoralni pristup, direktan pristup na kost radi odstranjenja proteze i uklanjanja cementa. Rezultati revizijskih proteza  su lošijih  nego kod primarnih proteza. Kako bi se sačuvala koštana masa, pogotovo kod mlađih bolesnika, posljednjih nekoliko godina pojavile su se tzv. kratke proteze. Razlika prema standardnim protezama je u tome što je trup proteze kraći čime se štedi  kost te se kasnije omogućuje u slučaju potrebe ugradnja standardne proteze, čime bolesnik ne  gubi na funkciji kuka. Na kratki trup proteze može se staviti bilo koja noseća površina.

Hip resurfacing (Pokrovna proteza kuka)

Hip resurfacing, hrvatskom nazivu najbolje bi odgovarao izraz pokrovna proteza.  Pokrovna proteza je anatomska proteza koja slijedi anatomiju kuka. Mijenja se samo oštećeni dio zgloba, a to su zglobne plohe. Umjesto osteotomije (rezanja) vrata bedrene kosti i stavljanja trupa proteze u kanal, na vrat se stavlja  metalna kapa a u zdjelicu (acetabulum) stavlja se metalna čašica. Ovim zahvatom se čuva kost za eventualne buduće operacije. Indikacija za ugradnju ovog tipa proteze su muškarci mlađi od 65 godina s kvalitetnom kosti a koji se žele baviti aktivni, uključujući i sport. Nedostaci ove proteze su komplikacije u vidu prijeloma vrata bedrene kosti (oko 1%), osjetljivost na metal, pseudotumori, nekrotično tkivo u području kuka (oko 5%) i oslobađanja jona metala u krv i mokraću.

Kirurški pristup na kuk

Postoji nekoliko pristupa na kuk: stražnji, lateralni, i direktni prednji. Najčešće se koristi stražnji i lateralni pristup. Kod stražnjeg pristupa  nema oštećenja abduktora kuka (gluteus mediusa i minimusa), a kod lateralnog navedeni mišići se odvajaju te po ugradnji proteze šivaju. Kod stražnjeg pristupa češće su luksacije proteze. Posljednjih godina sve je više u upotrebi prednji direktni pristup tzv. minimalno invazivni pristup (MIS)

Minimalno invazivni pristup (MIS)

Minimalnom invazivnim direktnim prednjim pristupom nema odvajanja mišića, pristupa se na zglob kuka između mišića. Prednosti ovog pristupa su brža rehabilitacija, očuvanost muskulature kuka, manja mogućnost iščašenja proteze, preciznije određivanje dužine noge. Nedostatak je tehnički zahtjevnija operacija, potrebna je odgovarajuća proteza i kirurški instrumentarij.

Indikacije za ugradnju proteze kuka

Razlog za ugradnju proteza kuka najčešće je bol i ograničenje funkcije kuka. Zamjena zgloba kuka najčešće se ugrađuje bolesnicima s artrozom kuka, avaskularnom nekrozom glave femura, prijeloma kuka i posttraumatske artroze (artroza nastala kao posljedica prijeloma) i kod reumatskih bolesti.

Komplikacije

Ugradnja proteze kuka je vrlo uspješna operacija, komplikacije su rijetkost. Ukupan postotak komplikacija uzimajući  kreće se oko 2%.

Tromboembolija

Rijetka je komplikacija duboka venska tromboza noge a puno rjeđe embolija pluća. Da bi se smanjila mogućnost embolije, provodi se redovito tromboprofilaksa koja uključuje antikoagulantnu terapiju (lijekovi koji sprečavaju stvaranje ugrušaka krvi).

  Infekcija

Duboka infekcija nakon ugradnje umjetnog kuka iznosi oko 0,5%. Površinska, lokalna infekcija rane je češće u prvih nekoliko tjedana nakon operacije. Infekcija proteze može se dogoditi i godinama nakon ugradnje. U slučaju neuspjeha liječenja infekcije, proteza se mora odstraniti. Nakon smirenja upale ugradnja nove proteze može se učiniti najmanje 6 mjeseci od odstranjenja proteze.

Iščašenje

         Iščašenje (luksacija) proteze kuka je relativno česta komplikacija, susreće se u oko 4% slučajeva.  Razlog iščašenju je malpozicija  proteze (najčešće loš položaj acetabuluma) i slabost muskulature kuka. Za cijeljenje mekih česti kuka potrebno je oko 2 mjeseca. U tom periodu kuk je najvulnerabilniji za nastajanje luksacije. Upotrebom većeg dijametra glave proteze i manjim oštećenjem muskulature  kuka bitno se smanjuje mogućnost iščašenja proteze. Prvih nekoliko mjeseci bolesnik mora izbjegavati određene položaje noge.

Razlabavljenje

         Vijek trajanje proteze kuka je ograničen, očekivanja trajanje je najmanje 20 godina. Najčešći razlog trajanju proteze je razlabavljenje. Uzrok razlabavljenu je osteoliza (otapanje kosti), koja potječe od sitnih čestica, debrisa polietilena (plastičnog umetka čašice, acetabuluma). Sitni komadići plastike izazivaju upalu koja uzrokuje resorpciju kosti koja vodi razlabavljenu i prijelomu kosti. U nastojanju da se uklone sitne čestice  polietilena te smanji osteoliza a time i produži vijek trajanja proteze kao noseća površina uvedena je keramika (keramička glava i keramički umetak). Pored ove dvije noseće površine  uveden je tzv. crosslinked polietilen koji proizvodi puno manje sitnih čestica. Zlatni standard je kremička glava proteze i ukriženi umetak (crosslinked polietilen)

Oštećenje živaca

Poslije  operacije se može pojaviti oštećenje ishijadičnog živca koji se manifestira nemogućnošću podizanja stopala. Ova komplikacija je rijetka i susreće se u oko 1% bolesnika. Još rjeđe je oštećenje femoralnog živca. Ozljeda navedenih živaca ovisi o kirurškom pristupu na kuk. Razlog oštećenju živca je najčešće kod luksacije kuka za vrijeme operacije zbog istezanja te pritiskom živca instrumentom za vrijeme operacije. U većini slučajeva živac se vremenom oporavi, obično  6 mjeseci od operacije.

Dužina nogu

Najčešće se bolesnici žale zbog produženja noge nakon ugradnje proteze kuka. Da bi se to izbjeglo, neophodno je prije operacije na osnovi  rendgenske snimke kukova i metalne kuglice poznate dimenzije odrediti vrstu i veličinu proteze. Zbog kontrakture kuka prije operacije bolesnik  ima osjećaj kraće noge. Nakon operacije i rješavanja kontrakture te nakon što se pokretljivost i funkcija kuka vratile, bolesnik ima osjećaj da mu je noga duža (najčešći razlog nagib zdjelice). Ako su u stvarnosti noge jednake dužine, medicinski rečeno anatomska dužina obje noge je jednaka, unutar 2-3 mjeseca  problem će biti riješen. Ako je noga realno duža ostati će problem duže noge koja se rješava stavljanjem umetka u cipelu ili na petu cipele. Korištenjem direktnog prednjeg pristupa nema poteškoća u određivanju dužine noge.

Smrt

         Smrt nakon ugradnje proteze kuka je izuzetno je rijetka i iznosi 0.3% prema svjetskoj literaturi. Najčešće se javlja kod starijih osoba koji  imaju i druge prateće bolesti.

Zaključak

Umjetna zamjena zgloba kuka jedno je od najvećih dostignuća suvremene medicine. Komplikacije se rijetke. Današnji čovjek ne želi trpjeti bol i imati ograničenja svakodnevnih aktivnosti. Ugradnja umjetnog kuka omogućuje bezbolan i funkcionalan zglob. Vrsta proteze koja se ugrađuje i kirurški pristup  ovisi u životnoj dobi osobe, uzroku oštećenja kuka, deformaciji kuka, koštanoj masi, anatomiji kuka i aktivnostima kojima se pacijent želi baviti nakon operacije.

Liječnik odabire najbolju moguću opciju za pojedini slučaj, uzimajući  u obzir stanje pacijenta i njegove potrebe.